一根钢针杀灭肿瘤微波消融术

临床实践证明，肝癌需要多种方法联合治疗才能进一步提高临床治疗效果，我国肝癌临床诊疗规范及国外多个原发性肝癌治疗指南都提出了肝癌联合治疗的建议。近年来的临床总结发现，即使是疗效最好、符合根治性治疗标准的手术切除也已经无法进一步提高肝癌的存活率，肝癌联合治疗由以往单一治疗转变为多学科综合治疗，期望通过联合不同机制以及针对不同部位的治疗方式，达到互相增强、互相补充的治疗模式，弥补单一治疗的不足。

肝癌治疗方法分为：

局部治疗、全肝治疗和全身治疗

局部治疗：肝切除术、消融治疗、放射治疗、高聚集超声；

全肝治疗有：肝脏移植和肝动脉化疗栓塞术（超选择导管置管可考虑为局部治疗）；

全身治疗包括：化疗、靶向药物、免疫生物治疗和中医药治疗。以微波消融治疗为主的综合治疗主要包括两部分，一是针对肿瘤的联合治疗，二是患者基础疾病及术前术后治疗。

第一针对不同时期、不同部位的肝癌选择制定联合治疗方案：

对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合肝动脉化疗栓塞术。

对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞术+消融联合治疗，效果优于单纯消融治疗。目前主张综合微波消融治疗，即微波消融联合其它治疗方法，控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人长期生存。

微波消融联合无水乙醇瘤内注射可以提高消融范围和完全消融率，对于直径3cm的肿瘤，联合治疗效果好。以微波消融为中心的联合治疗方案可以作为不能和（或）拒绝手术的小肝癌（最大直径≤5cm、肿瘤数目≤3个）病人的标准治疗手段。

目前有两种微波消融联合肝动脉化疗栓塞治疗方式。

①序贯消融：先行肝动脉化疗栓塞治疗，术后1-4周内加用微波消融。

②同步消融：在肝动脉化疗栓塞治疗时，同时给予微波消融，可以明显提高临床疗效，并减轻肝功能损伤。这是局部加局部治疗模式，还有局部联合全身治疗，包括联合分子靶向药物（索拉菲尼）、三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等多种治疗方法。

就拿免疫治疗来说，包括免疫调节剂胸腺肽α1、免疫检查点阻断剂、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）。这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用，中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药监部门已批准了的现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌，我院的克岩胶囊对于预防和治疗肝癌均具有较好的疗效，病人的依从性、安全性和耐受性均较好。

第二针对患者原发病及术前术后的治疗：

我国大多数肝细胞癌伴有乙型或丙型肝炎病毒感染，使肝癌病人均合并不同程度的肝硬化。肝炎肝硬化的存在和发展，制约了对肝癌病人的抗肿瘤治疗，同时亦是肝癌病人主要的致死原因之一。因此，在肝癌治疗的整个过程中，特别强调保护肝脏功能，同时进行必要的抗病毒、抗炎和护肝治疗。合并有乙肝/丙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人抗病毒治疗非常重要，抗病毒治疗还可以降低术后复发率。乙肝病毒感染宜选择恩替卡韦、替诺福韦，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。丙肝病毒感染宜选择口服直接抗丙肝病毒药物，按疗程规范治疗可取得持久抑制丙肝病毒的卓越疗效。

部分病人就诊时处于肝硬化失代偿期，肝功能不正常、存在胆红素增高、腹水等，不符合肝癌治疗要求，甚至被有些非专科医生列为不治之症。

肝病专科医生的强项和优势在于全面把控、综合治疗，运用自己丰富的治疗经验与娴熟技术，使部分病人病情好转，改善全身状态，重新争取到治疗肝癌的机会，将“不治之症”变为部分可治之症。把肝癌病人从绝望的死亡路上拉回来，使许多病人重新获得生存机会。消融术后的对症治疗、康复治疗、让病人顺利度过围手术期也是很重要的工作，综合治疗是提高肝癌疗效的不二选择。

苏国权/教授

主任医师

医院副院长

河北省中医肝病治疗中心主任

全国肝胆病咨询专家

擅长治疗：重症肝炎、肝硬化腹水的综合诊疗、肝癌的微创介入治疗以及肝血管病、遗传代谢性肝病的治疗。

医院治肝宝典：鼓胀（肝硬化）中西医结合治疗

肝纤维化和肝硬化的诊断方法1.血常规检查：

代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血小板均减少。

2.尿液检查：

尿常规一般在正常范围，乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时尿蛋白阳性。胆汁淤积引起的黄疸尿胆红素阳性，尿胆原阴性。肝细胞损伤引起的黄疸，尿胆原亦增加。腹腔积液病人应常规测定24h尿钠、尿钾。

3.粪常规：

消化道出血时出现肉眼可见的黑粪和血便，门脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。

4.肝功能实验：

（1）血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。

（2）蛋白质代谢：肝脏是合成白蛋白的唯一场所，在没有蛋白丢失的情况（如蛋白尿）时，血清白蛋白量常能反映肝脏储备功能。在肝功能明显减退时，白蛋白合成减少。正常值为35～55g/dL，白蛋白低于28g/dL为严重下降。肝硬化时常有球蛋白升高，蛋白电泳也可显示白蛋白降低，球蛋白显著增高和p球蛋白轻度升高。

（3）凝血酶原时间：是反映肝脏储备功能的重要预后指标，晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，更说明有功能的肝细胞减少。

（4）血清酶学检查：

1）ALT和AST：肝细胞受损时，ALT升高，肝细胞坏死时，AST升高。肝硬化病人这两种转氨酶不一定升高，但肝硬化活动时可升高。酒精性肝硬化病人AST／ALT≥2。

2）γ-GT：90％肝硬化病人可升高，尤其以PBC和酒精性肝硬化升高更明显。合并肝癌时明显升高。3）ALP：70％的肝硬化病人可升高，合并肝癌时常明显升高。

（5）反映肝纤维化的血清学指标：

1）Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）：测定血清中PⅢP可以间接了解肝脏胶原的合成代谢。纤维化增加时，肝脏Ⅲ型前胶原合成增加，血清中PIlIP明显升高，故PⅢP主要反映活动性纤维化。

2）Ⅳ型胶原：Ⅳ型胶原的检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端肽（NCl）和氨基端肽（7S片段）以及TH段。肝纤维化时可升高。

3）透明质酸：是细胞外间质的重要成分，肝硬化病人血清透明质酸升高。

4）层粘连蛋白：是基底膜重要成分，与肝纤维化有一定的相关性。以上各项指标受多种因素影响，尚不能作为确诊肝纤维化的指标，联合检测有一定的参考价值。

（6）脂肪代谢：代偿期病人血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。

（7）定量肝功能试验：

①吲哚菁试验（ICG）：检测肝细胞对染料清除情况以反映肝细胞储备功能，是临床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。病人空腹静脉抽血后注射ICG0.5mg/d.kg，注射后l5min对侧手臂静脉血测滞留率。正常值10％以下，肝硬化病人ICG滞留率明显升高，甚至达50％以上。

②利多卡因代谢产物生成试验（MEGX）：本试验反映肝细胞代谢功能，用来测定有功能的肝细胞数，代谢产物生成程度与肝细胞储备功能即Child-pugh分级明显相关，能反映病人预后，也可用于对手术风险的评估。病人空腹静脉抽血后注射利多卡因lmg/kg，30min后对侧静脉抽血测定MEGX含量。正常值为90mg/dL左右。肝硬化病人明显降低。低于10mg/dL的病人常于近期内死亡。

5.血清免疫学检查：

（1）甲胎蛋白（AFP）：肝硬化活动时，AFP可升高。合并原发性肝癌时明显升高，如转氨酶正常AFP持续升高，须怀疑原发性肝癌。

（2）病毒性肝炎标记的测定：疑肝硬化者须测定乙、丙、丁肝炎标记以明确病因。肝硬化有活动时应作甲、乙、丙、丁、戊型标记及CMV、EB病毒抗体测定，以明确有无重叠感染。

（3）血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者在PBC病人阳性率95％，后二者阳性提示自身免疫性肝病。

6.影像学诊断：

各种常用的影像学手段如B型超声、CT、磁共振成像(MRI)等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实质的回声不均匀增强或CT值增高或呈结节状、各叶比例改变、脾脏厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝硬化和门脉高压的征象。彩色多普勒超声检查或放射性核素扫描可以测定肝脏动脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。

7.腹水检查：

一般为漏出液；如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。应及时送细菌培养及药敏试验；若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变,应作细胞学及甲胎蛋白测定。

8.内镜检查：

纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，在探明出血部位和病因有重大价值。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。

9.肝穿刺活组织检查：

对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断。

供稿：李学课题组：李学、贡桂英、马建红

下期预告◤肝硬化的病因治疗

编辑彦彦

审核苏国权

刘海平

王雪莹