肝癌SBRT可能取得和手术一样的效果
年2月10日我们进行了直播，来自医院的赵建东教授和汪隽琦研究员，讲述了肝癌放疗的一些要点，并回答了网友的一些问题。现在把问答环节整理成文字，供大家交流。
Q1、中国肝癌患者与美国日本等有什么主要的不同？
赵建东教授：中国肝癌患者大部分有乙肝背景，有肝硬化，这类肝硬化的病人放疗，射线容易诱发放射性肝炎、甚至放射性肝病，最后病人可能没因肝癌去世，却死在放疗治疗的副作用上，这就非常不符合治疗的目的了。美国日本的肝癌，他们绝大多数是一些丙肝感染后发生的肝癌，而我们是乙肝肝癌，他们的发病率比我们低，筛查的手段日本也比我们好一些，好多发现的肿瘤都比较小。我在日本做重离子肝癌放疗的时候，治疗的好多病人的病灶都是相对比较小的，5cm以下的肝癌很多，我们的肝癌都是大肝癌，恶性程度也比较高，发现比较晚的，没办法做手术的病人。所以因为肝硬化不同的背景，对放疗技术的要求也不一样。像我们更要担心正常肝脏的受量，这就是为什么要经常和放射物理师商量，这种情况正常肝脏的剂量能不能再降低些。有时我们会牺牲些靶区的适形性，也要保护正常肝脏，这是我们的一个原则。
汪老师，除了这些问题，在保护正常的肝脏上刚才我们提到的调强，包括逆向的调强、这比一般的调强要好很多，因为我们也做一些非共面技术，对非共面射野和调强治疗你有什么看法？
汪隽琦研究员：我觉得，非共面可以有效的减少对肝脏的照射，我们知道，横断面的话，每个方向射野都能直接照射到肝，如果是非共面的话，可以从膈这里走，或者从肾脏这里走，有效的对肝脏进行保护。
赵建东教授：确实是。
汪隽琦研究员：所以说，一般的，特别是肝癌的SBRT的话，建议采用立体定向放疗。所谓的立体定向，就是要采用多个非共面野进行射野的一个布置。
赵建东教授：是，那我们扫描的时候，扫描的范围可能相对比较大。
汪隽琦研究员：对，因为在AAPM报告上也有要求，如果要采用非共面的话，要往上往下做膈扫至少5cm以上。
赵建东教授：是。
Q2、肝癌呼吸运动的管理和控制有哪些方法？
汪隽琦研究员：刚才所说到的是运动管理，肌肉运动首先是我们没有办法避免的，如果这个肝癌的靶区比较靠近心脏的话，其实心脏的搏动我们也是没有办法抑制的，我们目前唯一可以做到的是采用外扩PTV的办法。用额外的边界进行一个代偿，这个我在年杂志上看到一个心脏搏动对肺癌靶区的一个影响，这个文献上说，一般心脏的搏动对肺癌需要另外考虑外放1-2毫米的边界。接下来对肝癌还有一个重要的影响运动就是一个胃肠道的运动。在AAPM报告上也推荐，在扫描定位CT前2小时到3小时之内禁食、禁水，尽量保证胃肠道一个排空状态，减少胃肠道运动对肝癌的影响。最后我们再谈一下呼吸管理。肝癌的呼吸管理，首先最医院所拥有的设备，所拥有的人员对设备的理解，到底患者是适合于哪一种呼吸管理的方法。我觉得这个呼吸管理，患者毕竟第一次去做放疗，第一次进机房，会比较紧张。一般外国的报告中推荐先让患者进行一个训练，一般需要半小时到一个小时，医院有条件的话，专门开辟一个房间给患者进行这样一个训练。我觉得好多患者，无法进行一个呼吸管理的使用，最主要是因为他对呼吸管理运动这些方法的不理解和紧张所造成的，我想如果有一个好的训练的时间、空间的话，肯定有更多的患者能耐受这样一个呼吸管理。赵教授你怎么看？
赵建东教授：是的，我觉得呼吸训练非常重要。我们十年前开始做ABC呼吸控制的时候，第一个病人我记得非常清楚，用了3个多小时的时间，那个时候我们也不熟练，病人也不熟练，对病人没什么损伤的情况下，我们训练他的屏气、听指令，后来我们做的熟练了，10分钟、20分钟的训练就可以了。这一块，所有的呼吸运动管理都要进行呼吸管理的训练。汪老师刚才提到最后一种呼吸管理，情况如何？
汪隽琦研究员：其实这种对患者也是有一定的要求的，他要求患者的一个比较规律、均匀的呼吸。当然你在治疗的时候不能发生急促咳嗽。还有我想强调，呼吸管理运动和常规的放疗计划一样也需要一个QA，对设备进行一个有效的监控，特别是当物理师对这个设备、对整个流程不是太熟的时候，QA的频率就需要更高，直到所有人员对这个设备非常熟练了，QA频率才能逐渐的减下来。
赵建东教授：是的，包括gating（门控）技术。
汪隽琦研究员：对对，其实这都有相应的文献来对应做一个QA，如果QA做不好，这个设备质量无法保证的话，患者也无法得到一个安全、有效的治疗。
赵建东教授：甚至是有害的我觉得，如果说你不是在门控窗口期里照。
汪隽琦研究员：可能比不照更不好。
赵建东教授：是是。
Q3、呼吸门控技术和四维CT的关系是什么？
汪隽琦研究员：首先，四维CT的产生背景是有效的确定患者的呼吸运动。因为我们知道，常规的呼吸运动会对成像造成一个很大伪影的干扰，如果使用四维CT的话能有效的减少这样一个呼吸运动伪影对图像所产生的影响。现在更讲究个性化的治疗，如果是胸腹部病人的话，首先从四维CT开始，因为四维CT能个性化的确定呼吸的幅度。第二个讲呼吸门控的技术。呼吸门控技术是建立在一个四维CT的基础上，因为我们可以看到刚刚的gating技术是先要采集患者多个时相的呼吸波，然后选定特定的时相的某一时间段，把他作为一个gating的一个window（窗口），一个窗口进行出束，可以这么说吧，四维CT是呼吸门控的基础，但使用四维CT后不一定后面要采用呼吸门控技术。我不知道这个回答我是否回答全了。
赵建东教授：我觉得回答挺清楚的。
Q4、肝癌介入治疗后（射频消融后）如何勾画靶区？
赵建东教授：好多病人做过介入治疗和射频消融以后来寻求我们做放疗，这时候怎么画靶区？因为有些病灶，射频消融已经把病灶摧毁了，肿瘤没有活性了，有的地方呢还是有点活性，有的地方是怀疑有活性，到底该怎么样，包括介入治疗也是一样。有的点消融做的非常好，肿瘤控制的也非常好，有的点消融情形不是很好。我们一般是这样考虑的，我们画一个GTV，画一个CTV，CTV呢是在我们有怀疑的病灶上，比如说消融融情形不好的区域，比如说射频消融没有产生明显的肝变性坏死的，这种区域没有明显的病变，还有些强化病灶，我们做CTV处理，在放疗的时候给予不同的剂量，刚刚汪老师讲了讲关于剂量painting（涂画）的技术，给予GTV我们能照到50，GTV也可以照到75乃至80，CTV我们照到60，或者50，我们可以当一个剂量梯度来处理。后面在肝癌靶区勾画的课程上，我会把怎么详细的勾画给大家做一个演示。
我们的放疗也逐渐和传统的肝癌治疗手段结合起来，比如说介入治疗，比如说射频消融，比如说药物治疗。放疗是肿瘤治疗的三大支柱手段之一，在肝癌的应用也特别的重要，所以我们希望这种手段能更好的解决病人的问题。肝癌放疗的副作用如放射性肝炎，或者放射性肝病，这是我们医生非常头疼的。如果病人正常肝脏受到的剂量过多以后呢，会发生这种发射性引起的肝炎。典型的放疗性肝炎是没有黄疸的，就是脉管系统的阻塞表现、门脉高压、腹水、肝肿大、下肢水肿，但是它没有胆红素的升高。中国的好多病人呢是有胆红素升高的，肝细胞破坏以后有些肝炎的产生，这样的话治疗起来非常的困难，死亡率是非常高的，所以说我们放疗医生要尽量把肝脏的剂量降到最低，采用各种各样的技术，比方说调强技术，非共面技术，呼吸控制管理都是为了这个目的。
Q5汪隽琦研究员：我提一个问题，好多提到正常组织剂量越低越好，我们物理师非常感兴趣到底这个剂量多低，目前有没有一个比较权威的文献支持？
赵建东教授：这个呢，当时在我师兄梁世雄医生在蒋（国梁）院长的带领下，包括几个主任发表了一些论文，我们当时做了一些肝脏的平均剂量，正常肝脏的耐受剂量写在美国的教科书里面，V5、V10、V15等都有一些限制。但是这些是基于十几年前的放疗经验，那时候主要是以三维适形为主，肝癌也比较大，有一部分病人是我们上海的，一部分是广西的，都是肝癌高发的地方。现在我们掌握的常规放疗，在20次或30次左右的次数下，每次剂量在2Gy的情况下，我们掌握的是V10或V15要小于50%的正常肝脏，希望对照射肝的绝对体积要在毫升左右，这是我们的掌握的标准。SBRT的时候，我们肝脏的平均剂量，包括至少有毫升的肝脏要小于15Gy，我们也有一定的规范。有的时候这个医生掌握这个情况和那个医生掌握的不一样，那总体来说呢，我们希望用部分肝脏、一块或两块肝脏，受的剂量越低越好，希望它能够代偿增生代偿维持肝脏的功能，就像外科手术一样，外科手术切开了肯定留下一部分肝脏，这部分肝脏再生来维持它的功能。
Q6、肝癌和胆管细胞癌放射剂量是否有区别？
赵建东教授：胆管细胞癌靶区勾画和剂量都和原发性肝癌是有些不一样的，绝大部分胆管细胞癌的病人没有肝硬化背景，除非他有合并肝炎或者他有饮酒史，或者有血吸虫病肝硬化背景。胆管细胞癌，它的发生基本上肝的背景是比较好的，所以说他肝的耐受性比较好，耐受性比较好的情况下呢我们就可以把剂量进一步的提高。胆管细胞癌的坏处呢，就是敏感性我们认为要比肝细胞性肝癌要差。肝细胞性肝癌是一种中度敏感的肿瘤，我们觉得它比一般乳腺癌的敏感性还要高。胆管细胞癌就不一样了，它的耐受性比较高所以说我们胆管细胞癌要给剂量也比较大，对于小的胆管细胞癌我们做一个SBRT或者质子重离子，如果非要定个量的话，胆管细胞癌的剂量是肝癌额外提升5-10个百分点，如果肝癌给70的话，那胆管细胞癌给个77或78这都有可能进行良好的控制。
Q7、肝癌放疗的副作用有哪些？
赵建东教授：好多人担心肝癌放疗的副作用，刚才讲的是一些肝脏本身的副作用，放量性肝炎、肝损伤。另外一个是消化道的副作用，因为距离胃、十二指肠、结肠都比较近，会出现一些放射性的溃疡，有些病人有出血，这是没办法避免的情况，即便我们给的剂量达到40、50的限制，个人的敏感性情况不一样，所以我们放疗会有出血的病人，包括消化道的。还有肾脏也靠的很近，因为右肾就在肝脏下面，还有脊髓。这些损伤相对都是能耐受的，不会太明显。主要是消化道的损伤，还有一些肝脏本身的损伤，这是两个主要的副作用。全身的副作用包括白细胞低、乏力、恶心、呕吐这些和上腹部其他肿瘤放疗的都差不多，像下腹部的腹泻情况就比较少。
汪隽琦研究员：对于副作用，在物理师看来就是要不断的提高放疗的精度、准度加上放疗的梯度，尽量使正常组织越低越好，减少副作用。
赵建东教授：是，这就要求我们物理师老师的设计计划做的越来越好，后续照射的范围也会下降一些，做正常的预防。比如说调强技术，对旁边的胃，正因为调强能给胃一个更好的保护。
Q8、放疗和恩替卡韦可以同时用吗？
赵建东教授：事实上我们是在同时用的，也是可以同时用的。文献报道化疗会引起的乙肝后肝硬化、乙肝病毒的激活，但事实上，我做放疗十几年来没有发现射线引起的乙肝病毒的激活，但文献一直在报，包括台湾、日本一直在报，不知道我们是碰巧运气好还是怎么样。但是我们也推荐我们的病人，如果有乙肝病毒的指标比较高、活性比较高的话，要吃恩替卡韦等药物，可以同步用，我们也没有发现有什么坏处，毕竟也担心激活病毒这个事情。
Q9、早期伴有乙肝的HCC和不伴有乙肝的在放射性疗效上有什么区别？
赵建东教授：当然在同样的情况下不伴有乙肝的要好一些。因为我们知道肝癌其实讲的是两个病。一个是肝硬化，肝硬化是要命的，严重肝硬化的病人除了做肝移植之外，其他的任何一个失代偿的并发症如消化道大出血、三系的减少、脾大脾亢，腹水等这些也都是要命的，因为肝脏很大的内分泌功能、代谢功能等上百个功能，硬化以后下降比较多。早期的伴有乙肝的肝癌和不伴有乙肝的，肿瘤的治疗和控制率差不多，但因为有乙肝的背景，肝的别的地方也可能会新发癌灶，因为乙肝是一个致癌因素。我们知道，肝癌的放疗是局部治疗，包括手术也是一样局部的手段，把肿瘤给切了，过两年又长出来一个，如果不伴有乙肝，这种概率可能低很多。早期的在肿瘤治疗上，我们用SBRT技术或质子重离子技术，我们可以预期将来能达到外科手术切除的效果，像早期的肺癌是一样的。现在胸外科医生警觉出来我们肺癌SBRT对他们的影响和冲击，但过不了多长时间，我们的肝癌外科医生也会发现我们要抢他们的饭碗了。对这个问题，我是这样看的，各有各的长处和优势，放疗是一种无创的治疗，手术、包括射频消融都是有创的，虽然是微创，但它也是创，放疗至少表面是无创的，不用开刀不用麻醉。
汪隽琦研究员：是，像我做计划，从最早期肝癌一般几乎不能看到骨转移，但近来肝癌越来越多看到骨转移，说明肝癌这个疗效是越来越好。
赵建东教授：确实是，最近我们发现肝癌有的转移到鼻咽部位的，和锁骨上淋巴结的。
Q10、肝癌放疗和射频消融及介入治疗如何配合或联合？
赵建东教授：之前我们提过，标准的治疗或者说目前推荐的治疗，早期的肝癌当然是手术、射频消融，中期呢是介入治疗，这是标准治疗。放疗是可以配合使用的，有些多发的肝癌我们也可以做，有的病灶靠近当中、靠近肝源部，或者靠的消化道比较近，射频消融相当的困难，大血管带走一部分热量。还有一些呢，担心靠近肝表面的一些，肝脏破了大出血病人面临很大的风险，我们和介入科的老师联合一起在做，就是有部分病灶做射频消融，能做的他做，有些病灶我们做放疗，这样不光是降低了肝脏的剂量，本来三个病灶，两个病灶做放疗，另外一个做射频消融，那正常肝脏的剂量就要低很多。还有一个好处就是激发免疫作用，用SBRT的放疗会有免疫效应，然后射频消融也是这样，它也有免疫效应，我们正在申请国家的科研资助做这方面的研究。甚至我们射频消融+放疗+免疫治疗药物这样做，这医院，医院的强势所在。介入也是一样，介入以后如果碘油沉积情形好、肿瘤稳定的，我们不去做放疗，如果有活跃或碘油沉积情形的不好，对肿瘤杀灭不是很好，介入治疗医生把病人交给我们，我们再做放疗，这样的话巩固性疗效，我们做了大约一两百个病人，局部控制的疗效都是不错的。
Q11、肝癌的立体消融（定向）放疗的关键注意点是什么？
汪隽琦研究员：我想这个问题可以从物理师的角度和医生的角度分别解答。我先从物理师的角度进行解答肝癌立体定向放疗的注意点。第一是对运动的管理。做SBRT，如果是常规分割的话，心脏的搏动、胃肠道的蠕动、肌肉的运动几乎可以忽略，因为这点影响可以在多分次的时候把它平均掉，但如果是肝癌立体定向放疗，大分割小分次的话，原来不是太
