文献贲门周围血管隔离术治疗门静脉高压
[摘要] 目的 探讨贲门周围血管隔离术治疗门静脉高压症的临床价值。方法 48例门静脉高压症患者先行规范化断流术(脾切除+贲门周围血管离断术),保留胃左动脉,然后在食管下端,贲门及上半胃周围包裹隔离一层绦纶材料布。结果 术后无一例并发胃漏、腹腔感染及肝性脑病,患者出院后无一例并发消化道再出血。住院期间4例并发术后消化道中小量出血,36例术后获得食管吞钡造影检查,29例显示食管静脉曲张消失。7例食管静脉曲张由术前重度变为轻度。48例术后生活质量均较术前有不同程度的提高。结论 贲门周围血管隔离术通过绦纶材料布的隔离作用有效地阻止了贲门周围新生的侧支血管再度侵入胃食管壁,从而防止了断流术后再度发生食管下端、胃底静脉曲张所引起的上消化道大出血。保留了胃左动脉,从而改善了胃的血液供应,减少了术后门静高压性胃病(PHG)的发生率。因隔离布和保留胃左动脉的双重作用而可有效地防止术后并发胃漏。
[关键词] 高血压; 门静脉; 隔离术
我们根据断流术存在术后贲门周围新生门奇侧支血管形成,门奇循环再建立,食管胃底静脉曲张复发最终导致术后再出血这一事实,从而设计了贲门周围血管隔离术治疗门静脉高压症这一术式,旨在寻求一种新的治疗门静脉高压症的更好的手术途径,报道如下。
临床资料
1.一般资料:自年9月至年4月,我们在动物实验的基础上采用贲门周围血管隔离术治疗门静脉高压症患者48例,其中男32例,女16例,年龄19～65岁。血吸虫性肝硬化35例,胆汁性肝硬化10例,肝炎后肝硬化2例,酒精性肝硬化1例。肝功能Child分级:A级32例,B级13例,C级3例,首次出血急诊入院28例,曾有出血史者平诊入院12例,以巨脾症入院8例。急诊手20例,择期手术28例。既往已作断流术再出血者6例,48例B超检查均有不同程度的肝硬化、脾肿大,门静脉内径15mm,13例有中少量腹水。18例患者术前胃镜检查报告为Ⅲ～Ⅴ度食管胃底静脉曲张,10例术前作食管吞钡检查显示食管静脉曲张明显。
2.材料:隔离材料布选用上海契斯特医疗科技公司生产的绦纶外科修补材料布。产品标准号Q/SGHN02-,规格型号DKS-P-,面积mm×mm。
3.方法:①行全脾切除术;②结扎胃网膜右静脉;③保留胃左动脉;④行规范的断流术(离断冠状静脉的胃支、食管支、高位/异位食管支、胃后静脉及左膈下静脉);⑤实行贲门周围隔离:在食管下端(8～10cm),贲门、胃底及上半胃体外剪裁适合其大小形态的隔离材料布包绕敷贴其外。
4.结果:随诊48例均治愈出院,4例术后1周内并发中小量出血,均经用药物治疗后出血停止,患者出院后至今无一例并发消化道出血、胃漏、腹腔感染及肝性脑病。36例术后获得食管吞钡造影检查,其中29例显示食道静脉曲张消失,7例食管静脉曲张变为轻度,48例术后生活质量均较术前有不同程度提高。
讨 论
目前断离术具有止血效果显著,术后利于肝功能改善和降低了肝性脑病的发生率的特点。从这个意义上讲断流术应视为治疗门静脉高压症的最佳术式。虽然断流术存在这些优点不可置疑。但其术后存在远期一定比例的复发性出血问题也不可忽视。究其再出血的原因,主要是离断了(包括胃左动脉在内的)贲门周围血
管,术后剥离的创面与食管周围、肝脏、左侧膈肌、前腹壁后腹膜的广泛粘连并新生出侧支血管,一旦这些侧支血管再度曲张并发破裂,就会发生断流术后再出血。因断流术本身的局限性不能解决肝硬化的根本问题,术后门静脉压力反而比术前更趋增高,而冠状静脉高压可驱使新生再通的血管平滑肌细胞发生过度凋亡,过度凋亡失去了对细胞增殖的抑制,结果使血管的结构和功能异常,血管呈代偿性扩张[1]。这种代偿性扩张,是后来食管、胃底静脉再发生曲张的病理解剖基础。陈钟等[2]的动物实验发现,断流术后d新生侧支血管数已基本与断流术前相等,国内已有动物实验证实断流术后3个月已发现有食管静脉的再生[3],我们的动物实验亦证明了这一点[4]。断流术后的再出血率,黄延庭报告为18.95%,我院断流术后再出血率为15%,有学者认为只要实现了彻底的断流术就可避免术后再出血,而把再出血原因归咎于断流不彻底,这种说法是不完全客观的。临床实践证明断流术后再出血的主要原因是贲门周围侧支血管的再生形成所致。另一个导致术后再出血的原因是门静脉高压性胃病(PHG),PHG形成的原因是门静脉高压使黏膜缺血缺氧,形成的胃黏膜病变,而断流术剥脱了包括胃左动脉在内的上半胃血管,使得上半胃供血不足,上述两种因素相加,构成了PHG的病理解剖基础,最终部分PHG患者发生术后上消化道出血。贲门周围血管隔离术是基于上述断流术后再出血两大因素而设计的,降低断流术后再出血率。统计我院年至年例门静脉高压症患者,其中18例于断流术后6个月至6年并发术后再出血。再行断流术者共14例,14例中2例最后施行了近端胃
切除术。在行再次的断流术中我们看到在贲门右侧,胃小弯垂直部常有再生的曲张血管(8例血管直径6mm),而胃体上部前壁常与增大的肝左叶粘连。胃底部与左膈肌粘连,胃体后壁与腹膜后粘连,其间存在再生血管(直径在2～4mm),由此可见断流术后再出血主要原因是贲门周围侧支血管再生所致。此即是我们设计的贲门周围血管隔离术的临床思考。我们的48例中,仅有4例在术后早期(住院期间,大便转黄后)并发中小量消化道出血,均经药物保守治疗痊愈。此种情况为术后并发急性胃黏膜病变所致。48例患者出院后随访无一例并发消化道出血。29例术后不同期钡餐检查均显示食管胃底静脉曲张消失,7例食管静脉曲张变为轻度。因此证明贲门周围血管隔离术治疗门静脉高压症对于预防断流术
后再出血有显著效果。利用绦纶布实行贲门周围血管隔离,阻止了食管下端、贲门、胃底及胃上半部周围血管术后再度入侵,是贲门周围血管隔离术的核心作用。另外本术式主张保留胃左动脉,从而保证了贲门、上半胃的血供应,保留了区域的血流快速流动。防止了血液淤滞,提高了胃黏膜之抗病能力,降低了PHG的发生率,降低了术后贲门、胃食管壁的坏死的几率,食管胃底静脉曲张是门静脉高压在该区域的血管病理表现。只有术中的彻底结扎,术后才能阻止贲门周围血管再度入侵,只有这样才能解决栅栏区的病理性门静脉曲张问题,而一并结扎了胃左动脉实为断流术设计上存在的盲目性和不合理性。有学者曾担心胃左动脉与静脉间存在动静脉瘘,但我们的临床实践不能证明这一点,因我们在贲门周围血管隔离术术中保留了胃左动脉、离断了贲门周围血管的前提下,排空胃内积血后,并未发现1例胃腔内再有活动性出血的情况。另外在贲门周围血管隔离术术中同时结扎了胃网膜右静脉,减少了胃远端门静脉的反常血流,避免了术后食管、胃壁肌层和黏膜下层的静脉曲张破裂出血[5]。因绦纶材料布的包裹作用,对胃贲门壁能起到一定的支持和加强作用,故贲门周围血管隔离术对预防术后胃漏的发生是有作用的。应该强调的一点是,为了术后不妨碍贲门的舒缩功能,故贲门、食管下端的包裹应宽松适宜。本组术后5例有吞咽不畅感,钡餐显示贲门处变窄,经口服吗叮啉后症状缓解。这种情况与迷走神经切断、贲门周围游离、贲门功能紊乱有关,而与隔离术本身无关。有学者曾担心绦纶材料布可能导致腹腔感染,但我们的临床观察患者术后无一例发生腹腔感染情况。因为这种绦纶材料布是高分子合成材料,人体对它不产生排异反应。总之,贲门周围血管隔离术是通过绦纶隔离布阻止贲门周围再生血管侵入食管胃壁的作用来预防术后再出血的,同时,隔离布的包裹作用可防止术后胃漏;保留胃左动脉可改善胃的血液供应可减少PHG的发生;结扎胃网膜右静脉减少胃远端门静脉血液反流,对预防术后再出血是有益的。以上这些构成了贲门周围血管隔离术的术式体系。贲门周围血管隔离术在今后的医疗实践中,还需不断地完善和探讨。
参考文献：略。
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