头条肺动脉高压联合治疗是王道
近期NEJM上的一项研究结果显示，对于既往未曾接受过治疗的肺动脉高压患者，与安倍生坦或他达拉非单药治疗相比，初始联合应用安倍生坦和他达拉非治疗，可显著降低其临床事件发生风险。
肺动脉高压可导致内皮细胞许多血管活性物质合成发生改变。前列腺素、一氧化氮和内皮缩血管肽通路对肺动脉高压的发生和发展起重要作用。联合应用针对不同通路的药物可能增强治疗效果，并提供其他临床获益。联合应用安倍生坦与他达拉非治疗肺动脉高压的长期效果尚未明确。
联合应用安倍生坦与他达拉非治疗肺动脉高压研究（AMBITION）为一项事件驱动、双盲研究，该研究纳入例未曾接受过治疗的肺动脉高压患者，这些患者的病情分级为世界卫生组织（WHO）Ⅱ或Ⅲ级。按照2:1:1的比例随机分配上述患者接受安倍生坦10mg+他达拉非40mg（联合治疗组，n=）、安倍生坦10mg+安慰剂（安倍生坦单药治疗组，n=）或他达拉非40mg+安慰剂（他达拉非单药治疗组，n=）治疗，所有药物均采取每日1次的频率给药。主要终点为，时间-事件分析显示发生首个治疗失败临床事件，定义为首次出现死亡、因肺动脉高压加重入院、疾病进展和长期临床治疗应答不满意的复合终点。次要终点为，治疗24周时，N-末端脑钠肽前体、6分钟步行距离和WHO病情分级改变。平均治疗时间为天（联合治疗组为天，各单药治疗组均为天）。患者入组研究的平均时间为天（联合治疗组为天，各单药治疗组均为天）。64例患者（13%）在出现主要终点事件前退出了研究。
研究结果
①主要终点事件发生率：共例患者发生主要终点事件。联合治疗组、安倍生坦单药治疗组和他达拉非单药治疗组患者的主要终点事件发生率分别为18%（46/）、34%（43/）和28%（34/），两单药治疗组总体发生率为31%（77/）。联合治疗组对两单药治疗组主要终点事件发生率的危险比为0.50[95%可信区间（CI）0.35~0.72，P0.]，联合治疗组对安倍生坦单药治疗组为0.48（95%CI0.31~0.72，P0.），联合治疗组对他达拉非单药治疗组为0.53（95%CI0.34~0.83，P=0.）（见图）。
②N-末端脑钠肽前体下降幅度：治疗24周时，联合治疗组患者的N-末端脑钠肽前体下降幅度大于两单药治疗组总体下降幅度（平均下降幅度：-67.2%对-50.4%；P0.）。
③其他次要转归：联合治疗组患者取得满意的临床治疗应答的比例也较高（39%对29%；比值比1.56，95%CI1.05~2.32；P=0.03），6分钟步行距离改善幅度也较大（平均变化48.98m对23.80m；P0.）。3组患者的WHO病情分级无明显差异[病情分级改善的患者比例：37%（94/）对34%（42/）对33%（39/）]。
④不良事件：与安倍生坦或他达拉非单药治疗组患者相比，联合治疗组患者外周性水肿、头痛、鼻充血及贫血的发生率较高；联合治疗组患者较他达拉非单药治疗组更易发生头晕，他达拉非单药治疗组患者最易发生晕厥。3组患者的因不良事件而停药率和严重不良事件发生率相似。导致停药的最常见不良事件为外周性水肿和呼吸困难，最常见的严重不良事件为肺动脉高压加重和肺炎。
图.主要终点事件发生率（略，详见全文）
该研究结果证实，对于未曾接受过治疗的肺动脉高压患者，针对多种致病通路，早期采取安倍生坦和他达拉非联合治疗，可产生明确获益。该研究的局限性为（略，详见全文）。
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