2015年临床助理医师消化系统复习讲义
门脉高压
一.病因和发病机制
1.门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，刚引起门脉系的压力增高。
有三大临床上表现：(1)脾大，全血细胞减少。
(2)侧支身循环建立，主是掌握食管胃底静脉曲张
(3)腹水。
引起门脉高压的主要原因是肝硬化。
门脉高压症分为肝前型，肝内型(在我国最常见，占95%以上)，肝后型
门静脉的主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉占门静脉血流的20%
肝脏的血液供应有：主要来自于门静脉占75%肝动脉25%
肝脏有两个管道系统：
(1)Glissom系统(格里森系统)Glissom纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉，肝胆管。这三者走形都是一致的。
(2)肝静脉系统
正常门静脉压力在1.27-2.3KPa(13--pxH2O)如果压力2.94kPa(pxH2O)，则门静脉高压诊断明确
二.肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环：
①胃底、食管下段交通支最主要的就是这个了记住就可以了
②直肠下端、肛管交通支
③前腹壁交通支
④腹膜后交通支
三.临床表现
主要是脾肿大、脾功能亢进，呕血、腹水和一些非特异性全身症状，严重时上消化道大出血、肝性脑病等
1.脾大、脾功能亢进
门静脉，其血流受阻时，可造成充血性脾肿大。长期的脾窦充血，脾内发生纤维组织增生和单核-吞噬细胞增生，引起脾破坏血细胞的功能增加，临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。
2.交通支扩张
食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤，在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大出血，可危及生命，是非常凶险的并发症。直肠静脉丛扩张可以引起继发性痔疮;脐周静脉丛交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张，呈现以脐为中心放散状的海蛇头样;腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。(食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症)
3.腹水
主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。
四.诊断(略过)
五.治疗
主要是手术治疗，分两类：分流术和断流术主要选择断流术中的贲门周围血管离断术
分流术：通过分流来降低门静脉压力，是把脾静脉的血分流到左肾静脉。
断流术：阻断奇静脉间的反常血流
1.分流术包括：
⑴脾肾静脉分流术
⑵门腔静脉分流术
⑶脾腔静脉分流术
⑷肠系膜上静脉、下腔静脉分流术
⑸经颈内静脉肝内门体分流术
分流术利弊：
(1)可以显著降低门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的。
(2)肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏而未经解毒直接进入体循环，使术后肝性脑病的发生率上升，容易导至肝性脑病，记住就可以了。
2.断流术：
以贲门周围血管离断术最为有效。
贲门周围血管可分成4组：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。
离断了贲门周围血管后，门脉压增高，使入肝门脉血流增加，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善。贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。
我们做各种手术，唯一的目的就是来治疗和预防出血的。如果食管静脉曲张但未破裂，则不需要急诊手术。
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