一例巨脾切除术的病例讨论
作者：梅弘勋，贾子普，于芸
病例简介
患者男性，40岁，主因“脾栓塞术后1月，检查发现脾血肿1天”以“脾血肿”收入院。拟在全麻下行脾切除术。
既往史：高血压1月余，最高/mmHg，予缬沙坦80mgqd。酒精性肝病、脾大5年，予以保肝药物治疗，血小板计数维持在40~50×/L。冠心病、不稳定型心绞痛1月余，予硝酸酯类扩冠、万爽力改善心肌代谢、倍他乐克降低心肌耗氧、他汀调脂稳定斑块，未行冠脉支架植入术。甲状腺功能减退1月余，予以优甲乐治疗。.01.05在我院行脾动脉部分栓塞治疗，手术过程顺利。
辅助检查：血常规：PLT×/L。凝血像：APTT40.3s，Fbg5.66g/L。血生化、ECG、UCG大致正常。胸片：肺影体积减小，两下肺纹理稍重，右上肺少许陈旧性病变，双侧胸膜病变。腹部B超：脾上极内下至左侧腹见巨大混合回声包块，上平乳头水平，腋中线向下达季肋下13.5cm，向左侧越过腹中线水平，平脐水平。
术前诊断
(1)冠心病不稳定型心绞痛
(2)酒精性肝病脾大
(3)高血压
(4)甲状腺功能减退
(5)脾动脉栓塞术后
术前评估
心功能评估：
既往高血压、冠心病、不稳定心绞痛病史。目前口服缬沙坦，血压控制在/80mmHg左右。平日服用硝酸酯、富马酸比索洛尔，自述上3层楼出现喘憋、平卧时有后背痛；原因：冠心病？脾脏增大、破裂出血？
实验室、辅助检查：ECG、UCG、心梗三项未见异常。
肝功能评估：
既往酒精性肝病病史、脾功能亢进病史。目前酒精性肝病已治愈（？）、脾动脉栓塞术后，Child-Pugh分级A级。
实验室、辅助检查：ALP、GGT、血脂、尿酸增高；APTT延长、Fbg增高、血小板计数增高；白蛋白、胆红素水平未见异常。
麻醉、手术实施
入室强迫坐位（背痛），神清、精神可，慢性病容，面色晦暗，可见肝掌。
监测生命体征：BP/mmHg、HR90bpm、SpO%（面罩吸氧）。
麻醉诱导：咪达唑仑4mg+舒芬太尼25μg+依托咪酯28mg+罗库溴铵70mg依次静注。
气管插管顺利，ID8.0，23cm，听诊双肺呼吸音清，此时SpO2下降至82%，气道峰压30cmH2O，考虑为膈肌上抬，功能残气量下降所致，改为手动加压通气，2min后，SpO2恢复至95%。
麻醉维持：七氟醚+瑞芬太尼，间断追加舒芬太尼+罗库溴铵
机械通气：纯氧、TVml、RR15bpm、PEEP5cmH2O
术中监测：
切皮前血气示：Hb92g/L，术中最低81g/L。
术中TEG示：ACT轻度延长，积极补充FFP术毕恢复正常。
切开脾包膜时引流出陈旧性血液ml，术中共出血约ml，尿量0ml；补充晶体液ml、胶体液ml、自体全血ml、术野回收ml、异体血ml、血浆ml。
术中IBP于-~~85-60mmHg之间波动，术中分离脾动脉过程中出血较快，SVV升高至22%，快速补液后恢复至正常水平。
术毕患者清醒，吸除气道分泌物后拔出气管导管，未诉不适，离室BP/85mmHg、HR90bpm、SpO2%，安返病房。
巨脾
讨论
肝硬化的病理生理变化
门脉高压
侧枝循环建立和扩大
腹水形成
内分泌改变
血液改变：脾亢、凝血异常、贫血
肝性脑病
高动力型血流动力学改变
容量负荷及心脏负荷↑，动静脉血氧分压差↓
肺内动静脉短路，门-肺静脉间分流
心功能如何评估？三个结合
病史——冠心病、高血压、门脉高压
症状和体征——不稳定心绞痛
低氧血症、心肺移位、心脏负荷↑→心肌氧耗↑氧供↓
心脏特异性检查——ECG、UCG、心梗三项
冠造（90%？60-70%？）
三个依据
心脏风险程度——高危，1个临床风险因素
外科手术风险——中危
病人体能状况——差
肺功能如何评估？上3层楼出现呼吸困难,心悸，背痛
不能平卧（背痛）？
低氧血症：入室SpO%(PaOmmHg)，吸氧92%
CR：肺影体积减小，两下肺纹理稍重，气管移位
术前未做动脉血气和肺功能检查
上3层楼，长距离平地行走：呼吸困难,心悸,背痛？
巨脾→胸腔↓气道阻力↑心肺移位→活动后需氧量↑
→呼吸浅快→呼吸困难
心肌氧耗↑氧供↓→心绞痛
不能平卧，背痛，低氧血症？
通气障碍：巨脾压迫
换气障碍：肺内分流、V/Q失衡
肝肺综合征HPS？门静脉-肺动脉高压PPH？
肝肺综合征（HPS）
与生化指标异常、腹水、消化道出血并无关系，而与皮肤蜘蛛痣显著相关（蜘蛛痣为肺血管扩张的表皮标记）
特征性表现
??直立性缺氧、仰卧呼吸（仰卧时背痛掩盖了直立性缺氧？）
??肺部血管扩张主要分布于中、下肺野，从仰卧位到站立位时，中下肺血流增加，加重了V/Q失衡
诊断标准
①肝病基础
②PaO2＜80mmHg或A-aPO2≥15mmHg（主要诊断依据）
A-aPO2=(PIO2－PaCO2×1/R)-PaO2PIO2=FIO2×(大气压－47)
正常值：吸空气＜15mmHg,吸纯氧＜75mmHg
③肺血管扩张
血液-凝血功能如何评估？病生改变
1.贫血
2.凝血障碍：血小板质和量的改变，凝血因子的减少，维生素K缺乏，高纤溶状态，DIC
3.脾亢：引起血小板减少的重要原因
评估
检查血PT、APTT、INR值及血小板数量
术前需要做哪些检查？常规检查
心功能：心电图，超声心动图，心梗三项，冠脉造影术
肝功能：血生化
呼吸功能：胸片，血气分析，肺功能
凝血功能：凝血像
腹部B超、CT
术前需要服用哪些药物？冠心病，不稳定心绞痛
——单硝酸异山梨酯扩冠
——他汀调脂稳定斑块
——比索洛尔降低心肌耗氧
（不停药，用至手术日当天）
高血压
——缬沙坦（手术当日停服）
甲状腺功能减退
——优甲乐（不停药，用至手术日当天）
麻醉管理的原则
维持循环稳定，肝脏灌注和心肌氧供需平衡：
术中维持合适的麻醉深度，镇痛完全，避免过度应激，同时注意最小有效剂量，避免加重肝脏损害
加强循环功能监测，避免循环剧烈波动
适当放宽输血指征
保证通气，避免缺氧
呼吸管理：
尽量减少肺部并发症，纠正低氧血症
插管后SpO%，气道压高
腹内压↑→胸腔内压↑→肺顺应性↓→气道阻力↑
→功能残气量↓→低氧血症气道压高
手控快速加压通气，2min后SpO2升至95%
机械通气
%O2，TVml，RR15次/min
PEEP5cmH2O
气道压＜30cmH2O
SpO-97%
脾切除后：气道压＜20cmH2O，SpO2%
术中血气：PaO-mmHgPaCO-38mmHg
循环管理：
避免循环剧烈波动：麻醉诱导，腹压骤降，出血
诱导前
巨脾压迫下腔静脉，术中牵拉大血管扭曲都影响静脉回流，故静脉输液通路建立在上肢
桡动脉穿刺，监测IBP
诱导期
足够的麻醉深度减轻插管反应，避免麻醉过深而抑制循环
缓慢给药/分次给药，逐步加深麻醉
备好血管活性药
腹压骤降
原来被压迫的内脏毛细血管在撤出压迫后扩张充血，使有效循环血量骤减，血压降低，造成血流动力学的急剧变化
原来下腔静脉受到的压力也骤然减轻，由下腔静脉回心的血液增加
因横膈下移，心肺的位置也相应地移位
这一系列的变化，一颗健康的心脏尚可胜任，但对冠心病患者容易发生心肌缺血，甚至发生心梗，心衰
脾切除前：-/70-85mmHg90bpmSVV＜10%
切开脾包膜时引流出陈旧性血液ml，控制放液速度，腹压↓同时出血↑
85/40mmHgbpmSVV22%
快速补液，输血，血浆，回收血
根据SVV调整输液速度
术中未使用血管活性药
出血
术前备自体全血ml，异体血
锁骨下静脉穿刺置管，准备血液回收
切皮前：Hb92g/L，HCT28%——取血，扩容
术中根据Hb和SVV调整输血速度和输血量
Hb81-83g/L，HCT24%-25%
出室：Hb89g/L，HCT27%
脾内血肿陈旧性血液ml，回收失败
出血约ml，尿量0ml
补充晶体液ml+胶体液ml+自体全血ml
异体RBCml+血浆ml+术野回收ml
凝血
术中TEG示：ACT轻度延长（s），积极补充血浆后恢复正常（s）
术后篇
早期拔管还是晚点拔管？
麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外
深麻醉下较清醒后拔管更安全
艾司洛尔或佩尔地平，减轻吸痰拔管期间的心血管应激反应
术毕，自主呼吸恢复，SpO2＞96%，吸痰，清醒拔管
术后镇痛：舒芬太尼ug+欧贝16mg
总结
对于存在肝硬化、巨脾合并冠心病、不稳定心绞痛的患者，术前应详细了解病理生理变化和全面分析病情，制订详尽的麻醉方案
手术对机体的影响比麻醉更显著，主要因为手术对肝血流或腹腔脏器血管阻力的影响、腹压的变化以及出血
肝脏：对低血压和缺氧的耐受性极差，麻醉期间应充分给氧和防治低血压
心脏：避免心肌缺血缺氧，保证心肌氧供需平衡
呼吸：保证通气，充分给氧。肝肺综合征？
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