普萘洛尔自我拯救之适应证开疆扩土
受制于β1受体高选择性拮抗剂如美托洛尔、比索洛尔的蓬勃发展，非选择性β受体拮抗剂普萘洛尔在心内科的使用呈逐渐萎缩趋势。但普萘洛尔并没有没落，其在适应证之外的用法近年来越来越受到临床的重视。首先回顾下心内科的适应证：1.作为二级预防，降低心肌梗死死亡率；2.高血压（单独或与其它抗高血压药合用）；3.劳力型心绞痛；4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率的控制，也可用于顽固性期前收缩，改善患者的症状；5.减低肥厚型心肌病流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状；6.配合α受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤病人控制心动过速；7.用于控制甲状腺机能亢进症的心率过快，也可用于治疗甲状腺危象。在神经内科的拓展：1.特发性震颤病因不详，一种常见的运动障碍性疾病。原发性震颤的诊断和治疗指南中推荐，一线用药是普萘洛尔、扑米酮和阿罗洛尔。普萘洛尔可有效减小50%的肢体震颤幅度（频率并不降低），但对轴性震颤（如头部、声音等）疗效欠佳。2.焦虑状态焦虑症首选药物是苯二氮类抗焦虑药和SSRI和SNRI类药物，缺点是前者易成瘾和依赖，后者起效慢且贵。而普萘洛尔具有抗焦虑和减轻应激的作用，可作为次选药，对躯体症状和植物神经系统症状效果尤佳。3.偏头痛预防性治疗偏头痛非发作期预防性治疗，包括五大类药物，β肾上腺能受体拮抗剂为其中一种。研究早已证实普萘洛尔对偏头痛的预防作用，其循证医学证据较多，曾一度认为是偏头痛预防的首选药物。钙离子拮抗剂氟桂利嗪循证亦较多，但锥体外系副作用风险可能较大。还有其他应用，比如红斑性肢痛症、不安腿综合征，甚至缺血性脑血管病和蛛网膜下腔出血。在精神科的拓展1.精神分裂症有普萘洛尔治疗难治性精神分裂症的文献报道。2.静坐不能神经阻滞剂较为常见的副作用，一般药物治疗效果欠佳，常需减量或停药。据研究，普萘洛尔效果挺好，可能有奇效。3.迟发型运动障碍常见于长期服用抗精神病药物的患者，治疗较困难，有报道普萘洛尔有效果。4.戒断综合征急诊酒精戒断综合征发生率不低，病人表现为烦躁不安，甚至攻击行为，不好管理，给与安定或氯丙嗪或奥氮平，常常不奏效。研究发现，普萘洛尔具有很好的效果，尤其是伴有震颤和快速性心律失常的患者。其机制可能是心得安可以抑制酒精戒断后脑内去甲肾上腺素增多。在神经外科的拓展发作性自主神经功能不全伴肌张力障碍又称发作性交感风暴，临床表现为高热、躁动、呼吸急促、血压升高、心动过速、多汗、去皮层或去大脑强直、瞳孔放大，常见于重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、缺氧性脑病和脑积水等。发生机制是由于累及间脑的自主神经中枢或其与皮质、皮质下和脑干间的联系纤维，从而导致自主神经功能紊乱。不同于间脑癫痫。可能有效的药物包括阿片受体激动剂、β受体拮抗剂、苯二氮卓类、多巴胺受体激动剂等。抗癫痫药物无效。在消化科的拓展食管胃底静脉曲张破裂出血预防普萘洛尔推荐用于食管胃底静脉曲张破裂出血的一级和二级预防。机制在于收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，降低门脉高压，从而减少门脉高压性胃病及胃底静脉曲张的发生。普萘洛尔联合套扎术治疗可作为食管胃底静脉曲张再出血的二级预防。在内分泌科的拓展甲状腺功能亢进症与甲状腺危象第八版内科学，普萘洛尔与美托洛尔效果相当，但是前者抑制T4向T3转化作用强于后者。其作用机制是：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3转化，主要在治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状。在儿科的拓展婴幼儿血管瘤普萘洛尔用于治疗婴幼儿血管瘤的发现纯属意外。年由法国人Léauté-Labrèze等报道，他们在使用普萘洛尔治疗1例伴重症血管瘤的心肌病和1例伴血管瘤的心输出量增加患儿时，意外地发现血管瘤萎缩变小。其后中英文研究如雨后春笋般出现，证实了普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的有效性和安全性，目前已推荐为一线治疗。当然，在了解拓展用法之外，普萘洛尔的禁忌证还是需要牢记的：支气管哮喘；心源性休克；心脏传导阻滞（II~III度房室传导阻滞）；重度或急性心力衰竭；窦性心动过缓。文章已于修改
