韩涛教授顽固性腹水利尿剂白蛋白缩
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导读年10月11日～14日，中华医学会肝病学分会学术年会上，医院的韩涛教授带来了《肝硬化顽固性腹水：利尿药-白蛋白-缩血管药物的应用》报告，医脉通整列如下，以飨读者。
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%～85%。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
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肝硬化腹水的临床分型
根据腹水量、对利尿剂药物治疗应答、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为：普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。
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顽固型腹水诊断标准
欧美国家与我国关于顽固型腹水的诊断标准不太一致。
国际腹水俱乐部（ICA）/美国肝病学会（AASLD）的标准：
?限盐（4-6g/d)及强化利尿药物（螺内酯mg/d、呋塞米mg/d)治疗至少1周
?或治疗性放腹水（每次ml)
?腹水无治疗应答反应（4d内体质量平均下降0.8kg/d，尿钠排泄50mEq/d）
?或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级。
我国顽固性腹水的诊断标注为：
?较大剂量利尿药物（螺内酯mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周
?或间断治疗性放腹水（0-ml/次）联合白蛋白（20-40g/次/d)治疗2周腹水无治疗应答反应
?或出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应
?排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水
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肝硬化腹水形成的主要机制
（1）门静脉高压、肝功能减退等多种因素综合作用导致水钠潴留。
（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）失衡（利尿剂）。
（3）低蛋白血症（除了补充胶体之外，白蛋白的作用日益引起人们的重视）。
（4）有效循环血容量不足，其中内脏血管扩张是肝硬化腹水，特别是顽固型腹水循环功能障碍的关键因素；肾功能问题，如肝肾综合征的发生（血管收缩药物等）。
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血管收缩药物
特利加压素作为血管加压素受体的激动剂，其药理基础决定了其在治疗水钠潴留及内脏血管扩张方面具有独特的作用。同时，一些临床试验和研究证据也提示，在常规治疗基础上加用特利加压素腹水明显改善，有研究表明，用药2周后腹水减少者可达到61.5%。尤其是特利加压素联合白蛋白可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征。
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肝硬化腹水实用治疗流程
肝硬化腹水的一线治疗包括：（1）病因治疗；（2）合理限盐（4～6g/d）及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］；（3）避免应用肾毒性药物。
二线治疗包括：（1）合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；（2）大量放腹水及补充人血白蛋白；（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；（4）停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。
三线治疗包括：（1）肝移植；（2）腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；（3）腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。
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小结
关于肝硬化顽固型腹水，一定要重视其评估，包括对肝脏本身的评估以及对腹水的评估，是否合并其他原因，如感染或肿瘤。此外，顽固性腹水往往是终末期肝病的表现，终末期肝病需要评估是否合并其他并发症，如肾脏问题。总之，重视肝病的基础治疗非常重要。
针对1级腹水患者，可以给予基础治疗，健康教育包括营养干预进行管理，如未改善，可以采用利尿剂进行治疗。顽固型腹水可以在利尿剂基础上，采用经腹腔穿刺放液+白蛋白，血管收缩剂进行治疗。对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治疗。
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