疑难病例之直肠癌合并巨脾肝硬化
疑难病例系列专题主要是分享我科疑难病例诊疗经验，同时也是为加强与外科同道的切磋、交流。
简要病史：
患者，男性，47岁，因“大便次数增多，便血伴消瘦2月余”入院。
既往史：有“肝硬化”，“慢性乙肝”病史多年。
体格检查：腹平软，全腹无压痛，无反跳痛。肝肋下未及，脾肿大，下缘可于脐旁触及，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
辅助检查：
腹部彩超示（.06.27，我院）：1.肝硬化、脾大、门脉高压。2.胆囊多发结石。3.提示门静脉、脾静脉增宽。4.腹腔腹膜后未见明显异常声像。
乙肝三对半检查（.06.27，我院）：慢性乙肝。
血常规（.06.27，我院）：白细胞计数2.90×10^9/L，淋巴细胞百分比19.8%,中性粒细胞百分比65.7％，血红蛋白85g/L，血小板计数58×10^9/L。
腹部平扫+增强CT:（.06.28我院）:1.肝硬化、脾大、门脉高压。2.胆囊多发结石。3.提示门静脉、脾静脉增宽。4.直肠与乙状结肠交界处肿块，符合癌改变，其浆膜层局部层次欠完整，周围脂肪组织间隙模糊，可见增大淋巴结。
肠镜（.06.28我院）:进镜至回盲部，推镜至距10-15cm可见菜花状肿物，凸像肠腔环绕肠壁，肠腔狭窄，尚能进镜。直肠占位;肠镜病理:(直肠)高-中分化腺癌
诊疗：
1、完善全院疑难病例大会诊。
会诊最终意见：患者诊断直肠癌并不全肠梗阻（cT4NxM0），有明确手术指针，但患者合并肝硬化，巨脾，门脉高压、血常规三系减少。有相对手术禁忌，肝硬化容易导致术后白蛋白低，腹水、凝血因子缺乏，而这些因素直接影响到吻合口的愈合及术后出血。血常规血小板偏低同样易至术后出血，红细胞低反应就营养不良直接影响吻合口及手术切口的愈合，白细胞低术后容易出现感染。
针对患者这种情况予以术前皮下注射l粒细胞集落刺激因子升白细胞，输血改善贫血，输白蛋白调整患者营养状况，最大程度降低因归肝硬化、腹水导致的吻合口瘘。术后注意使用生长抑素降门脉高压。
2、手术。
综合患者病情及不同手术方式风险，从手术安全及最大限度降低手术风险角度出发，患者手术宜做小不做大，且宜选择经腹直肠癌根治术。
-07-05日全麻下行经腹直肠癌根治术。
术后生长抑素降门脉压，补充白蛋白减轻腹水，制酸护胃、抗感染、补液、抗肿瘤、对症支持治疗。
术后病理：直肠癌根治术标本，高-中分化腺癌，溃疡型，肿块大小小6.7*5.5*2.5cm，侵及浆膜层，两手术切缘及环周切缘无癌残留，最高组、肿块旁及肠系膜淋巴结未见癌转移（0/2,0/2,0/21)。
免疫组化：MSH2(+),MSH6(+),MLH1(弱+),PMS2(+80%),P53(+，80%)，ki-67（+90%）。
术后病理诊断：直肠癌（pT4aN0M0）
术后第12天出院，患者恢复正常饮食，腹部切口愈合良好已拆线。
经验总结:
1、加强多学科讨论
2、对有其他疾病如：肝硬化、脾大的患者，注意全身情况的调整。
3、综合考虑，谨慎选择手术方式
