原发性肝癌病人的护理
原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）以下简称肝癌，指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。据统计，目前肝癌的死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第二位，在城市中仅次于肺癌，农村中仅次于胃癌。肝癌的发病率以东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为最高，欧美、大洋洲较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南。广西的扶绥和江苏的启东是高发区，其肝癌的年死亡率可达40/10万。本病可发生于任何年龄，以40～49岁年龄组最高，男女之比为5:1。
尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。
1.病毒性肝炎在我国特别是东南沿海的肝癌高发区，肝癌病人中，有乙型肝炎感染背景者占90%以上。在日本、欧洲的肝癌病人中丙型肝炎抗体阳性率显著高于普通人群。提示乙型和丙型肝炎病毒与肝癌发病有关。其致癌机制还不够明确，可能与引起肝细胞反复的损害和增生、激活癌基因等有关。
2.食物和饮水黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1(AFB1）有强烈的致癌作用，粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率较高；除此之外，长期进食含亚硝胺的食物、食物中缺乏微量元素、长期大量饮酒及饮用藻类毒素污染的水等，均与肝癌的发生密切相关。
3.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。肝硬化引起肝细胞恶变可能是在肝细胞反复损害、增生或不典型增生，从而对各种致癌因素敏感，经多病因、多阶段的损害，多基因突变的事件而发生。
4.其他因素有机氯农药、亚硝胺类、偶氮芥类化学物质，寄生虫（如血吸虫及华支睾吸虫）感染，遗传因素等可能与肝癌发生有关。
1.分型按大体形态分型可分为：①块状型：最多见，癌块直径在5cm以上，可分为单块、多块或融合块状3个亚型。②结节型：直径一般不超过5cm，可分为单结节、多结节和融合结节3个亚型。孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。③弥漫型：最少见，米粒至黄豆大小的癌结节分布于整个肝而与肝硬化不易区别。按组织学分型可分为：①肝细胞型：占肝癌的90%，癌细胞由肝细胞发展而来，大多伴有肝硬化；②胆管细胞型：少见，由胆管细胞发展而来；③混合型：上述两型同时存在，此型更少见。
2.转移途径肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移造成癌细胞扩散。肝内血行转移发生最早、最常见，是肝癌切除术后早期复发的主要原因，肝癌容易侵犯门静脉而形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。肝外血行转移以肺最常见，因肝静脉中癌栓延至下腔静脉，经血液循环在肺内形成转移灶。尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位转移灶。
起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现症状就诊者病程大多已进入中晚期，其主要表现如下：
1.症状
（1）肝区疼痛：最常见，半数以上病人有肝区疼痛，多呈持续性钝痛或胀痛。若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背部，如肿瘤生长缓慢，则无或仅有轻微钝痛；当肝表面癌结节包膜下出血或向腹腔破渍，可表现为突然发生的剧烈肝区疼痛或腹痛。
（2）消化道症状：常有食欲减退、消化不良、恶心、呕吐。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。
（3）全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而导致机体内分泌代谢异常，可有自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征的表现。
（4）转移灶症状：肝癌转移可引起相应的症状，如转移至肺可引起咳嗽和咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，产生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。如转移至骨髓和脊柱，可引起局部压痛或神经受压症状。颅内转移可有相应的神经定位症状和体征。
2.体征
（1）肝大：进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，有不同程度的压痛。如肝癌突出于右肋弓下或剑突下，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘不下移。
（2）黄疸：一般在晚期出现，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者因癌肿侵犯或压迫胆管或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆管引起，后者由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。
（3）肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门脉高压者可有脾大、静脉侧支循环形成及腹水等表现。腹水一般为漏出液，也可出现血性腹水。
3.并发症
（1）肝性脑病：常为肝癌终末期的最严重并发症，约1/3的病人因此死亡。
（2）上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血，也可因晚期肝癌病人胃肠道黏膜糜烂、凝血功能障碍等出血。
（3）肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌病人发生癌结节破裂出血。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可形成压痛性血肿；也可破入腹腔可引起急性腹痛和腹膜刺激征，严重可致出血性休克或死亡。
（4）继发感染：病人因长期消耗或放射、化学治疗等，抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容易并发肺炎、败血症、肠道感染、压疮等。
4.临床分期根据年全国肝癌会议制订的肝癌分期标准，可作为估计肝癌预后和选择治疗方法的重要参考依据。
Ia：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child-PughA。
Ib：单个或2个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child-PughA。
IIa：单个或2个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或多个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child-PughA。
IIb：单个或2个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或多个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child-PughA，或不论肿瘤情况，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child-PughB。
IIIa：不论肿瘤情况，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移；肝功能分级Child-PughA或ChildPughB。
IIIb：不论肿瘤、癌栓、转移情况，肝功能分级Child-PughC。
1.癌肿标志物检测
（1）甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。肝细胞癌AFP升高者占70%～90%。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP大于μg/L是诊断肝癌的条件之一。对AFP由低浓度逐渐升高不降或AFP在μg/L以上的中等水平持续8周以上者，应结合影像学和肝功能的变化进行动态观察和综合分析。
（2）其他标志物：γ-谷氨酰转移酶同工酶II(GGT2）、血清岩藻糖苷酶（AFU）、异常凝血酶原（APT）等有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别诊断，联合多种标志物可提高诊断率。
2.影像学检查
（1）超声显像：B超检查是目前肝癌筛查的首选检查方法。AFP结合B超检查是早期诊断肝癌的主要方法。彩色多普勒超声有助于了解占位性病变的血供情况，以判断其性质。
（2）CT检查：是肝癌诊断的重要手段，为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。螺旋CT增强扫描使CT检查肝癌的敏感性进一步提高，甚至可以发现直径1cm以下的肿瘤。
（3）MRI检查：能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，应用于临床怀疑肝癌而CT未能发现病灶，或病灶性质不能确定时。
（4）肝血管造影：选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，通常用于临床怀疑肝癌存在，而普通的影像学检查不能发现肝癌病灶的情况下。
3.肝活组织检查在B超或CT引导下细针穿刺癌结节行组织学检查，是确诊肝癌的最可靠方法。因其有出血或癌肿针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。
凡有肝病史的中年人，特别是男性病人，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应作AFP测定和选做上述其他检查。根据年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准：①AFPμg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏，或影像学检查有肝癌特征的占位性病变。②AFP≤μg/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AFP,GGT2、AFU、APT等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，如肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞，并能排除继发性肝癌者。
早期发现和早期治疗是改善肝癌预后的最主要措施，早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除者可采取多种综合治疗措施。
1.手术治疗肝癌的治疗方案以手术切除为首选，对诊断明确并有手术指征者应及早手术。
由于手术切除仍有很高的复发率，术后宜加强综合治疗与随访。
2.肝动脉化疗栓塞治疗（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）是肝癌非手术疗法中的首选方案，可明显提高病人的3年生存率。TACE是经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至固有动脉或其分支注射抗肿瘤药物和栓塞剂，常用栓塞剂有碘化油和明胶海绵碎片。现临床多采用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。一般6～8周重复1次，经2～5次治疗，许多肝癌明显缩小，再行手术切除。
3.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇在B超引导下经皮穿刺至肿瘤内，注射适量的无水乙醇，导致肿瘤坏死。适用于肿瘤直径在3cm以内，结节数在3个以下伴有肝硬化而不能手术治疗者。
4.放射治疗主要适用于肝门区肝癌的治疗，对于病灶较为局限、肝功能较好的早期病例，如能耐受40Gy(0rad）以上的放射剂量，疗效可显著提高。常用的剂量为40～60Gy/5～6周，治疗过程中联合化疗，同时结合中药或其他支持疗法，可提高缓解率和减轻放射治疗的不良反应。
5.全身化疗肝癌化疗常用的药物包括顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素C(MMC）、5－氟尿嘧啶（5-FU）等药物，一般认为单一用药疗效较差，常采用联合化疗方案，如FP方案、FAP方案等。
6.生物和免疫治疗近年来在肝癌的生物学特性和免疫治疗方面研究有所进展。目前单克隆抗体（MAbs）和酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类的各种靶向治疗药物等已相继应用于临床，基因治疗和肿瘤疫苗技术近年来也在研究之中。
7.中医治疗中医通过调整机体的抗肿瘤能力而发挥作用，如配合手术、化疗和放疗使用，可促进病人恢复，减轻治疗的不良反应。
8.并发症的治疗肝癌结节破裂时，往往因病人凝血功能障碍，非手术治疗难以止血。在病人能耐受手术的情况下，应积极争取手术探查，行局部填塞缝合术、肝动脉栓塞术、肝动脉结扎术等，进行止血治疗。并发肝性脑病、上消化道出血、感染等，治疗参阅有关章节。
9.肝移植对于肝癌合并肝硬化的病人，若未发生血管侵犯和远处转移，肝移植是一种有效的治疗手段。
1.疼痛：肝区痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。（1）病情观察：注意经常观察病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异常情况。
（2）指导并协助病人减轻疼痛：对轻度疼痛者，保持环境安静、舒适，减少对病人的不良刺激和心理压力；认真倾听病人述说疼痛的感受，及时做出适当的回应，可以减轻病人的孤独无助感和焦虑，有助于减轻疼痛；教会病人一些放松和转移注意力的技巧，如做深呼吸、听音乐、与病友交谈等，有利于缓解疼痛。
（3）采取镇痛措施：对上述措施效果不佳或中、重度疼痛者，可根据WHO疼痛三阶梯止痛法，遵医嘱采取镇静、止痛药物，并配以辅助用药，注意观察药物的疗效和不良反应。亦可采用病人自控镇痛（PCA）法进行止痛（有关PCA法止痛参见本章第六节“胃癌”的有关内容）。
（4）肝动脉化疗栓塞病人的护理：TACE是一种创伤性的非手术治疗，应做好术前和术后护理及术中配合，以减轻病人疼痛及减少并发症的发生。
1）术前护理：①做好各种术前检查，查看碘过敏试验结果，测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查心电图、出凝血时间、血常规、肝肾功能等；②行术前准备，如禁食、皮试、备皮等，在左上肢穿刺静脉留置针；③术前1天给予易消化饮食，术前6小时禁食禁水；④调节好室内温度，铺好麻醉床，备好心电监护仪。
2）术中配合：TACE治疗过程中随时询问病人主观感受，并予心理支持；密切监测病人的生命体征、血氧分压等呼吸循环指标，及时将异常情况汇报给医生；如病人注射化疗药物后出现恶心、呕吐，帮助病人头偏向一侧，指导病人做深呼吸，胃肠道反应严重者遵医嘱给予止吐药物；如病人出现上腹部疼痛症状时，可安慰病人，转移其注意力，疼痛剧烈者，可遵医嘱给予对症处理。
3）术后护理：术后由于肝动脉血供突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低、肝功能异常等改变，应作好相应护理：①观察并记录生命体征，多数病人于术后4～8小时体温升高，持续1周左右，是机体对坏死组织吸收的反应。高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。②术后初期摄入清淡、易消化饮食并少量多餐，以减轻恶心、呕吐。③穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6～8小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。注意观察肢体远端脉搏、皮肤颜色、温度和功能，防止包扎过紧。④栓塞术1周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输注白蛋白，适量补充葡萄糖液。准确记录出入量，如出汗、尿量、呕吐物等，作为补液的依据。⑤注意观察病人有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。
2.悲伤与病人知道疾病预后不佳有关。
（1）评估病人的心理反应：与其他癌症病人一样，肝癌病人往往出现否认、愤怒、忧伤、接受几个心理反应阶段。在疾病诊断初期，病人多存在侥幸心理，希望对自己的诊断是错误的，故病人表现为经常提问，十分关心自己的各项检查，焦虑和恐惧的心理反应并存。一旦病人确定自己的诊断，会表现愤怒或逃避现实，部分病人会出现过激的心理反应，出现绝望甚至自杀的行为。如果给予正确的心理疏导，病人会很快接受疾病诊断的事实，并配合治疗与护理。
（2）建立良好的护患关系：从确诊开始应注意与病人建立良好的护患关系，对病人进行心理疏导，指导病人保持乐观的态度。介绍有关肝癌治疗进展信息，提高病人治疗的信心。对心理障碍严重者请心理医生配合治疗，深入了解其内心活动，鼓励病人说出内心感受。
（3）建立家庭支持系统：应给病人家属以心理支持和具体指导，取得家属的配合，提高家庭的应对能力。对心理障碍严重者，建议家庭成员多陪伴病人，积极处理病人提出的各种要求，稳定病人的情绪。
（4）减轻病人的恐惧：病人一旦得知诊断后易产生恐惧的心理，及时应对病人的心理反应，确定对其进行心理辅导的方式。对于极度绝望而可能发生危险行为的病人，应加强监控，并尽快与其亲属沟通，取得配合，避免意外发生。
1.营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。2.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。
3.有感染的危险与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。
1.疾病预防指导积极宣传和普及肝癌的预防知识。注意饮食和饮水卫生，做好粮食保管，防霉去毒，改进饮用水质，减少与各种有害物质的接触，是预防肿瘤的关键。应用病毒性肝炎疫苗，预防肝炎。对肝癌高发区定期进行普查，以预防肝癌发生和早期诊治。
2.疾病知识指导指导病人生活规律，注意劳逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累。指导病人保持乐观情绪，建立健康的生活方式，有条件者可参加社会性抗癌组织活动，增加精神支持，以提高机体抗癌能力。指导病人合理进食，饮食以高蛋白、适当热量、多种维生素为宜。避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，戒烟、酒，避免加重肝脏负担，减轻对肝脏的损害。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。
3.用药指导指导病人按医嘱服药，了解药物的主要不良反应，忌服损伤肝功能的药物。定期随访。
近年来随着诊断和治疗方法的不断进步，早期肝癌的根治切除率和术后5年生存率明显提高。对于瘤体小于5cm、能早期手术、癌肿包膜完整、尚无癌栓形成、机体免疫状态良好者预后较好。如合并肝硬化或有肝外转移、发生肝癌破裂、消化道出血、ALT显著升高者预后较差。
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