肝硬化患者的标准护理常规
肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。
护理评估1.健康史
询问病人有无肝炎病史、是否嗜酒；有无长期接触化学毒物；有无慢性肠道感染、胆道疾病、血吸虫病、充血性心理衰竭、缩窄性心包炎等病史；有无免疫紊乱等。
2.身体状况
a)肝功能代偿期
症状：乏力、食欲减退，伴腹胀不适、上腹隐痛或轻度腹泻等。
体征：消瘦，肝脾轻度到中度肿大。有轻度压痛。
b)肝硬化失代偿期
i.肝功能减退
症状：疲倦、乏力、精神不振；食欲减退，进食后上腹饱胀，有时伴恶心呕吐、腹泻；鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等。
体征：消瘦、面色灰暗、皮肤巩膜黄染、水肿、腹痛、贫血、肝掌。
ii.门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧枝循环的建立和开放、腹水。
3.心理-社会状况
焦虑、惊慌、恐惧，甚至失去战胜疾病的信心。
4.辅助检查
红细胞减少、ALT、AST异常，水电解质酸碱平衡紊乱，血氨升高。B超显示肝脾大、门脉高压、腹水。内镜可直视食管和胃底静脉曲张。
主要护理问题1.营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
2.体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。
3.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病
4.活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关
5.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。
6.焦虑与担心疾病预后、经济负担等有关。
护理措施1.失代偿期以卧床休息为主，活动量以不加重疲劳感和其他症状为度，有腹水时可协助患者取舒适的半卧位。
2.饮食方面：采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，避免刺激性、油腻食物。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加摄入量，以植物蛋白为主。对腹水的病人应低盐或无盐饮食，钠限制在每天~mg，进水量限制在每天ml左右。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末等软食，防损伤曲张的静脉导致出血。
3.保持床单位清洁平整无渣屑。注意皮肤护理，预防压疮。
4.对于有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，沐浴时注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类，必要时给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。
5.观察病人腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量体重、腹围。使用利尿剂、放腹水后应密切观察电解质和酸碱度变化。
6.严格遵医嘱用药，将药物对肝脏的影响减到最小量。
7.密切观察患者的神志及一般状况，监测生命体征及血尿便常规、水电解质、肝肾功能等指标的变化。
8.大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。
9.向病人讲解疾病相关知识，做好心理护理，使病人树立治病信心、保持愉快心情。
健康指导1.疾病知识指导肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握本病相关知识和自我护理方法，注意情绪调节，树立治病信心，保持愉快心情，注意保暖和个人卫生。
2.活动与休息指导活动量以不加重疲劳感和其他症状为度，睡眠充足，生活起居有规律。
3.用药指导与病情监测介绍药物名称剂量服药时间及方法，观察疗效和不良反应。
参考：第五版内科护理学年4月1日修订
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇