CHESS月评21年02月middo
各位专家同道好，本期CHESS月评（第四十二期）将分享上月PubMed发表的门静脉高压诊疗领域5篇文献（诊断监测4篇，多学科治疗1篇）。本期特邀月评专家：复旦大学人类表型组研究院王成彦副研究员、广州市妇女儿童医疗中心小儿外科温哲教授和海军医院消化科朱昌鹏博士。
1.二维剪切波弹性成像预测进展期慢性肝病患者的预后TrebickaJ,GuW,deLedinghenV,etal.Two-dimensionalshearwaveelastographypredictssurvivalinadvancedchronicliverdisease.Gut.
肝硬度测量（LSM）是一种用于筛查严重肝纤维化和门静脉高压的工具。近日，医院的TrebickaJ等人探索了一个利用LSM预测进展期慢性肝病（ACLD）患者临床结局的简单工具，相关内容发表在Gut杂志上。
该项国际多中心回顾性研究，筛查了16个中心例具有有效二维剪切波弹性成像（2D-SWE）结果的ACLD患者，最终纳入了例患者，平均年龄55岁，男性占62.4%。记录患者的基线检查和随访期间的临床和实验室参数。条件许可时还记录通过瞬时弹性成像（TE）的LSM。研究的主要观察终点是总体死亡率，次要观察终点是患者出现首次/进一步失代偿事件。
结果发现，这些患者的中位肝脏SWE（L-SWE）为11.8kPa，终末期肝病（MELD）模型评分为8分。MELD得分和L-SWE结合可独立于死亡率进行预测（AUC为0.8）。L-SWE≥20kPa的临界值与MELD≥10相结合可对ACLD患者死亡和出现首次/进一步失代偿风险进行分层。名（18.3%）高危患者L-SWE≥20kPa和MELD≥10的2年死亡率和失代偿率分别为36.9%和61.8%，而名（56.6%）低危患者分别为1.1%和3.5%。此外，M10LS20算法通过基于TE的LSM验证，并在名具有有效SWE-LSM的患者队列中进行了验证。
因此，M10LS20算法可对ACLD患者进行风险分层。L-SWE≥20kPa和MELD≥10的患者应密切随访并接受重点管理，而低危患者人群则可进行较长时间间隔的管理。
简评丨祁小龙团队
医院门静脉高压研究所（中心）
进展期慢性肝病（ACLD）的临床预后主要与门静脉高压并发症及肝功能衰竭相关。终末期肝病（MELD）模型可评估肝硬化患者的预后，尤其是经颈静脉肝内门体分流术后患者生存的预测。但对于MELD评分较低的代偿性肝硬化患者，该模型可能无法准确评估其临床结局（LuoX,etal.AmJTransplant）。超声弹性成像技术测量肝脏硬度是评估慢性肝病患者进展期纤维化及临床显著性门静脉高压的无创手段（WangK,etal.Gut;CassinottoC,etal.ClinGastroenterolHepatol）。
本研究创新性地探究肝脏硬度、MELD评分与ACLD患者预后之间的关系。研究发现，基于二维剪切波弹性成像（2D-SWE）测量的肝脏硬度（L-SWE）＜20kPa和MELD评分＜10的ACLD患者，死亡率和失代偿风险分别为1.1%和3.5%；而L-SWE≥20kPa和MELD≥10的ACLD患者死亡率和失代偿风险明显增高，分别为36.9%和61.8%。该研究建立并验证了无论在代偿期或失代偿期肝硬化患者中，MELD评分与L-SWE的组合（M10LS20算法）都能够对患者进行准确的危险分层。
本研究的亮点在于建立的M10LS20算法可以预测ACLD患者并发症和死亡的发生风险，且对于代偿期及失代偿期肝硬化患者均适用。本研究发现该算法在不同肝病病因以及不同国家地区同样适用。瞬态弹性成像（TE）、点剪切波弹性成像（p-SWE）以及2D-SWE是目前最常见的超声弹性成像技术。本研究还运用其他两种超声弹性成像技术（TE以及p-SWE）测量了肝脏硬度，对M10LS20算法进行了内部和外部验证。M10LS20算法简单、易行，便于在临床实践中推广。
本研究的局限性在于：患者接受非选择性β受体阻滞剂治疗、内镜下静脉曲张的套扎或硬化治疗后，门静脉系统的血流动力学会发生改变，肝脏硬度可能会受到影响。但该研究入组患者均根据各中心规定接受了标准治疗。因此，需要更严谨的试验设计来排除可能影响肝脏硬度的因素。此外，该研究并未将LSPS等推荐模型与M10LS20算法进行对比。未来在以下两个方面值得探索：①本研究只验证了基线时M10LS20算法预测ACLD患者并发症和死亡发生风险的价值，并未探讨该算法在患者随访过程中的动态预测价值；②对于中风险患者，如何进行个体化的临床管理有待深入研究。
2.肝脏和脾脏gadoxetate动态对比增强磁共振无创诊断门静脉高压HectorsSJ,BaneO,KennedyP,etal.NoninvasivediagnosisofportalhypertensionusinggadoxetateDCE-MRIoftheliverandspleen.EurRadiol.
近日，来自美国的HectorsSJ等人探讨了肝、脾gadoxetate动态增强磁共振（DCE-MRI）对门静脉高压（PH）的无创诊断价值，相关内容发表在EuropeanRadiology杂志上。
该前瞻性研究共纳入了35例（M/F22/13，平均年龄55岁）接受肝静脉压力梯度（HVPG）测量的慢性肝病患者。所有患者均接受包括gadoxetateDCE-MRI在内的多参数MRI检查。通过基于模型和无模型的DCE-MRI分析，评估DCE-MRI参数与HVPG之间的相关性。使用ROC分析确定DCE-MRI参数的单独诊断性能，或者联合使用预测PH和临床显著性门静脉高压（CSPH）的诊断价值。
结果显示，患者的平均HVPG为7.0±5.0mmHg（范围0～18mmHg）。21名（60%）患者患有PH，其中9名为CSPH。建模的肝脏摄取分数fi和摄取率ki以及无模型参数的肝脏摄取均与HVPG显著负相关（r范围-0.至-0.，P值范围0.～0.），而脾间质分数ve与HVPG正相关（r=0.，P=0.）。对于PH诊断，肝ki表现出最佳的诊断性能，其AUC为0.74（95%CI：0.57～0.91），敏感性为71.4%和特异性为78.6%。选择肝ki和脾脏ve联合诊断CSPH的AUC为0.87（95%CI：0.75～0.99）、敏感性为%和特异性为73.1%。
因此，通过gadoxetateDCE-MRI获得的肝细胞摄取参数和脾脏间质分数可用于诊断PH和CSPH患者。
简评丨王成彦
复旦大学人类表型组研究院
本研究旨在通过gadoxetate对比剂增强的动态MRI技术实现对门静脉高压的无创诊断。相比于传统的基于单期MRI的方法，该研究可以获得更多功能指标，通过对血流灌注进行两室建模，可获得肝动脉血流、门静脉血流、全血血流、肝动脉占比、平均到达时间、间隙容积百分比、细胞内摄取率和摄取分数等定量参数以及半定量的曲线特征参数，而这些指标于肝静脉压力梯度（HVPG）具有很强的相关性。
该研究使用的两室模型是目前肝脏血流灌注的经典模型，依据了肝动脉和门静脉的双重血供特点进行数学建模，研究结果也证实了其对于门静脉高压预测的有效性。该技术具有较强的创新性，但也存在以下尚待解决的问题：
①常规的增强肝脏扫描需要获取多期的影像（包括蒙片、动脉期、门脉期、延迟期等），其一般扫描方案是在固定时间点采集图像，而本研究用到的动态DCE成像需要在打药后连续采集10分钟影像，因此两者在方案上有一定冲突。本研究的解决方案是在连续采集过程中中断扫描并插入两期VIBE扫描（打药后1分钟和3分钟），该方案一定程度上会影响模型定量的准确性，因此可考虑通过使用基于深度学习的采集方式（GRASP）一站式获取所有影像。
②该研究非常有必要拓展到多中心进行推广验证，不同的设备、场强和后处理软件都会很大程度上影响定量的准确性和一致性，DCE参数的标准化测量也一直是该领域的重要问题。
3.优化Rex分流手术治疗小儿肝外门静脉高压ZhangYQ,WangQ,WuM,etal.OptimalRexshuntproceduresasatreatmentforpediatricextrahepaticportalhypertension.PediatrSurgInt.
近日，来自我国山东大学的ZhangYQ等人评估了Rex旁路（RB）分流和Rex转位（RT）分流术后的远期疗效，并确定了患者最佳的手术方法，相关内容发表在PediatricSurgeryInternational杂志上。
该回顾性研究纳入了年至年24例行传统RB分流的患儿和23例行改良RT分流的肝外门静脉高压（pHTN）患儿。分析比较患者术后症状、血小板计数、门静脉系统彩色多普勒超声情况和门静脉系统CT图像以及术后胃镜下食管胃底静脉曲张情况及评估术中门静脉压力。
结果发现，RB组的手术时间明显长于RT组（P0.05）。与RT分流组患者相比，RB组患者胃食管静脉曲张等级降低更多，血小板的增加和旁路的口径更大（P0.05）。尽管无统计学意义，但RT分流组患者（17.4%）比RB分流组患者（8.3%）手术并发症发生率更高，通畅率分别为82.6%和91.7%。此外，与RT手术相比，RB手术组的再出血率较低（12.5%）。
因此，RT分流手术是小儿肝外pHTN的另一种治疗选择，而在该中心首选RB分流手术。
简评丨温哲
广州市妇女儿童医疗中心小儿外科
目前Mesorexbypass的经典术式是被应用最广泛的术式，应用不同搭桥血管的改良术式，以及应用搭桥RB或翻转血管RT的不同手术操作方法，是目前该领域
