第二节nbsp脑外伤后平衡和眩晕的
第二节nbsp脑外伤后平衡和眩晕的
头部外伤可导致许多特定的疾病组合，但为了方便讨论，将分别讨论最常见的疾病。外周或中枢系统的所有疾病中、症状的短暂过程（发作或事件的长度，如果症状不是连续性的）、症状的起始特点（是白发的或刺激头部、视觉运动引起的）以及听力是否丧失，是病史的关键。在其他主诉头晕和平衡障碍的患者，病史是研究主诉原因的唯一的最重要的评估工具。下面将逐个介绍各个疾病的特点。
一、周围前庭起源的疾病
创伤后周围前庭系统的损伤可以单独发生或与听力丧失一起发生。假如缺乏明确的外周前庭功能损害的征象，仅有可疑的、有记录的创伤后听力丧失，这就使是否存在周围功能障碍产生争议。
（一）良性阵发性位置性眩晕
这个疾病被认为是引起头晕和平衡障碍的最普遍的原因，也是头部外伤后眩晕的最主要来源。它的主要特征为短暂的眩晕发作（一般1min），头部运动引起的眩晕，站立不稳或头昏目眩。这种症状在矢状面上运动时最容易出现，并常由日常“工作时普通的失平衡状态所诱发。本疾病能够自愈和复发。症状持续时间从一天到一年不等。症状消退时间也同样存在巨大差异。这是内耳的疾病，疾病使原本对重力牵引不敏感的半规管发生变化，导致其对重力敏感。这继发于可疑的耳石移位到半规管系统。听力丧失并非本疾病典型的症状，但强烈的头部创伤可引起听力丧失。本疾病的典型而成功的治疗手段是通过耳石复位术使耳石复位（见下文）。
（二）迷路震荡
这个疾病以头部损伤后突然发生的听力丧失和眩晕为特征。症状常在数天之内好转，在许多病例中听力的回复也有可能发生。通常，持续性眩晕都是由头部向任意方向的移动所诱发的。一般认为，内耳中液体和组织的剧烈运动会导致组织撕裂和（或）引起一系列细胞新陈代谢的退化和死亡。这种情形常发生在颞骨缺如时。在经历典型的头部运动激发短暂发作(数秒钟至数分钟，5min)的长期症状后，这些患者需要前庭和恢复平衡的治疗。这种情况起始时需要给予多次的抑制性治疗以控制突然发作的眩晕和自主神经系统的症状。
无论病因，前庭迷路损伤的前期后果是持续数分钟到数小时眩晕的自发发作。在某些病例中，这可能与出现梅尼埃病形式的波动性或进行性听力丧失有关。然而，这被认为是创伤引起的继发性梅尼埃病。如果也有眩晕发作而无听力症状，以前会被称作创伤后内淋巴积液。如果仅有眩晕发作，前庭的和恢复平衡治疗是不适用的，治疗应与特发性梅尼埃病相同。
（三）颞骨骨折
颞骨钝性伤和穿透伤均能导致损伤耳或听神经。这些损伤可能导致继发于内耳和（或）中耳外伤的传导性听力丧失，或继发于迷路或听神经损伤的感觉性听力丧失。眩晕和随后的平衡障碍可能作为单独的症状出现或可能合并感觉性听力丧失。
大约有75%的头部损伤是由机动车交通事故造成的，其中约20%的忠者有颞骨外伤症状。因此，机动车交通事故是颞骨钝性伤最常见的原因(45%)，坠落导致的占20%，吵架所致占10%，其余是运动损伤10%)。
颞骨损伤的较为不常见的原因是穿透伤，穿透伤可以由子弹、刀甚至铅笔、棉签引起。
钝性伤引起的颞骨骨折通过骨折线的轴与颞骨长轴的关系定义。因此，纵形的骨折通过外听道，通过中耳盖板，然后在迷路前通过，在一侧的周面孔（破裂孔或棘突）终结。
横行的骨折与颞骨纵轴垂直，穿过枕骨大孔与棘孔或破裂孔之间的颞骨岩部，使骨迷路或内听道破裂。最近更多的数据表明大多数颞骨骨折为纵形、横行骨折并存，因此可分为混合的或斜形的骨折。抛射物可能包含颞骨的任何或所有组成部分，这由它们的轨迹来决定。更多的良性穿透物（比如铅笔、棉签），可能通过使镫骨和迷路间的连接断裂造成继发性外淋巴瘘从而引起神经前庭症状。
外耳道损伤表现为耳道流血和剧烈疼痛。外伤性鼓膜穿孔有类似的症状，以及听力丧失。听骨链断裂常包含砧骨，因而导致永久性的传导性听力丧失。镫骨断裂可能导致传导性、混合性的或深度的听力丧失（见以下外淋巴瘘）。
继发于钝性或穿透伤后的迷路损伤的标志是眩晕和听力丧失。在严重的头部损伤患者，在昏睡期乏后，眩晕症状可能被平衡障碍代替。纵形的骨折不会直接引起内耳或听神经断裂。然而，由于迷路震荡（见上）患者可能出现感音神经性听力丧失和眩晕。在这种情况下，眩晕通常是急性的、自限性的，而听力丧失，部分是可逆的。相反的，横穿过耳囊或内听道的骨折会引起深度的听力丧失和眩晕。
内耳外伤的体格检查体征包括音叉实验，使音叉侧面向未受影响的耳朵，白发的眼球震颤与刺激性的（向着病侧耳）或破坏性（远离病侧耳）病灶一致。
听力试验能定义听力丧失的性质（传导性、感觉性、混合性），而前庭试验能测出前庭损伤。高分辨率CT检查能分辨颞骨骨折性质和骨折结构。
我们不应该在症状刚出现时就去处理外耳道损伤，因为这可能是创伤性脑硬膜或脑实质暴露所导致的。一旦CT扫描排除了这些可能性后，耳部需微清创以及使撕裂的皮肤复位。创伤后出现耳道狭窄则需手术修补，这样既可改善听力又可预防鳞状上皮同块形成胆脂瘤。鼓膜穿孔应该被适当治疗，因为自愈率接近%。一旦一期愈合过程结束（6周至3个月）砧骨断裂则需要行听骨链成形术。
除外继发性外淋巴瘘（见下文），钝性或锐性内耳损伤无需特殊的治疗。如无禁忌，急性眩晕的控制需使用前庭抑制药。部分性感音神经性听力丧失患者可使用助听器，在前庭功能缓慢恢复的患者可使用前庭康复疗法。
大部分颞骨损伤的患者可无或仅有轻微的内耳功能障碍。前庭功能失代偿的患者对前庭康复疗法反应良好。良性发作性位置性眩晕(BPPV)足头部损伤后一种较为常见的后遗症，也是创伤后眩晕的最常见的形式。头部外伤后患者主诉眩晕需要Dix-Hallpike测试（图28-1）。良性发作性位置性眩晕一旦确渗，需进行耳石复位术(图28-2)。这种治疗手法非常有效而且为患者所接受。
（四）外淋巴瘘
中耳和内耳间的边界受损会引起外淋巴瘘(perilymphfistula，PLF)，导致外淋巴瘘流出和内耳功能障碍。对于外淋巴瘘仍有争议，尤其是当其具有自发的多样性时。
外淋巴瘘可能通过三种机制形成。先天性内耳异常包括耳囊，可能导致迷路裂开从而使中耳与迷路液交通。这种典型病人往往在听力丧失和复发性脑脊髓膜炎或脑脊液漏的儿童中出现。
图28-1左侧DixHallpike测试
图28-2左边良性发作性位置性眩晕(BPPV)的耳石复位术操作
如上所述，这些形式的创伤很少导致继发性外淋巴瘘。
大部分关于继发性外淋巴瘘的争议是围绕自发的多样性。这可能是先天性听软骨囊裂开的渗漏所致，典型的常发生在椭圆窗和（或）圆形窗区域。颅内压增高传递至内耳（爆发性创伤）导致裂开性渗漏。在过去的20年里，自发性外淋巴瘘管概念的正确性一直被耳科医生们批判性地细察着，对自发性瘘管的一致性观点在权威人士那里是罕见的，如果曾经有过的话。继发性外淋巴瘘有许多复合症状。目前。当外伤后即刻出现突发性感觉神经性听力丧失伴随耳鸣和头晕时，许多耳科学家会考虑诊断为淋巴瘘。血压波动或紧张引起的听力波动有助于诊断。
尽管经过许多深入的研究，继发性外淋巴瘘仍无有确实根据的精确诊断与测试。瘘管试验，通过鼓气耳镜或鼓室压力计改变内耳压力，若引起症状和眼球震颤则考虑测试结果为阳性。然而．瘘管试验无特异性，在梅尼埃病和耳梅毒患者也可能出现瘘管试验阳性。听觉前庭试验，包括耳蜗电捕记法，均术发现特殊的病症。尚无足够的证据表明静脉内或鞘内注射后检测中耳内的荧光素在临床上有效。类似的，检测中耳β2转铁蛋白也不是识别继发性外淋巴瘘的精确方法。
大部分权威专家认为确定继发住外淋巴瘘的唯一方法是直接观察到渗漏。基于最近的研究结果，最精确的方法是用内镜通过鼓膜切开术的切口观察到渗漏。这项技术可排除继发于液体积聚的假阳性结果，例如在鼓室耳道瓣提高时进行麻醉注射。
一旦怀疑有继发性外淋巴瘘可能，应卧床休息，头部抬高，避免用力。如果在七述治疗情况下，听力波动和（或）眩晕持续2-3d，就需考虑进行中耳探查、修补瘘口[卵圆形和（或）圆形窗]。
在一项研究中，68%的患者经过瘘口修复症状改善。这些患者中大多数经受过镫骨外科手术。外部创伤后镫骨半脱位的患者，听力恢复佳。
二、中枢神经系统导致的平衡与眩晕
多种原因的损伤和头部损伤继发的疾病可起源于中枢神经系统，表现出平衡和眩晕相关症状。外伤后癫痫和外伤后压力综合征／焦虑症可直接引起眩晕、头晕目眩和失平衡。机制、相关研究和治疗在本书的其余部分讨论，在此不再重复。我们需要注意的是，由于长期的疾病伴发的心理障碍，也可表现为眩晕。
脑干和（或）小脑损伤将会导致站立及行走时失去平衡，有时也会导致真性眩晕。损伤的病理生理学在本书的其他章节讨论。症状和体征因中枢神经系统中病灶部位的不同而各异。脑干和小脑的病灶引起典型的可视性的运动异常（见下述讨沦）。假如是典型的静止性的病灶，那么治疗计划主要包括前庭和平衡康复疗法。这些通常不是自发症状，而很可能会是持续存在的定向障碍和步态不稳的感觉。
创伤后偏头痛，非创伤后偏头痛，先兆症状可能是眩晕。先兆症状后也可能不发生偏头痛。眩晕后若无头痛，偏头痛的诊断就非常困难，需要通过排除诊断。
偏头痛相关眩晕可能是自发的真性眩晕，或是对晕动病的敏感性增加。偏头痛相关眩晕常伴随复合偏头痛诊断标准的头痛病史，或创伤前有偏头痛病史。一旦确诊，就直接治疗头痛。在集中治疗某些潜在的偏头痛的病例时，可以辅助使用前庭和平衡疗法。
除外上述的中枢神经系统病灶产生的眩晕和失平衡症状的直接影响，尚有间接影响。在既有周同病灶又有中枢病灶的患者，脑干的病灶和（或）小脑病灶可能不会引起直接的眩晕或失平衡症状，但可能引起中枢代偿过程中断。它的主要影响是减慢或阻止外周前庭损害的代偿过程。心理障碍、偏头痛、癫痫也可能引起代偿过程中断。因此治疗这些疾病可使代偿过程完全。
