中医如何治疗出血
血证
导学
?定义
凡血液不循常道，冲破脉管，上溢于口鼻诸窍，下出于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患统称为血证。
“血证”有广义狭义之分。广义血证包括血虚、血瘀、出血三个大方面，三者互有联系，出血可导致血虚，又是瘀血产生的常见原因；离经之血留积体内，蓄积成瘀血，而瘀血阻滞又能引起出血、血虚。狭义血证就是专指出血。本篇讨论的血证就是指出血。
?源流
?《金匮要略》记载了泻心汤、黄土汤等治疗吐血、便血。
?《千金方》应用犀角地黄汤治疗。
?朱丹溪强调阴虚火旺是本病发生的重要原因。
?《医学正传》首次提出“血证”一名。
?《先醒斋医学广笔记》提出了治吐血三要法。
?《景岳全书》将血证病因归为“火盛”及“阴伤”两个方面。
?《血证论》详细论述了止血、袪瘀、宁血、补虚四法治疗。
?分类：一般根据出血的部位进行划分。
?由胃、食管出血，经呕吐排出体外－呕血、吐血。
?由肺、气管出血，经咳嗽排出体外－咳血或咯血。
?由肾、膀胱出血，经小便排出者－尿血。
?由肠胃出血，经大便排出体外者－便血。
?由体表组织器官出血的总称为衄血，其中又分为鼻衄、齿衄、耳衄、肌衄。
?皮下出血者－紫斑。
?范围：西医学中的支气管扩张、肺结核、消化性溃疡、肝硬化门脉高压、溃疡性结肠炎、肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等病。
病因病机
引起出血的原因是多方面的，如瘀血阻滞、跌达损伤、感受外邪、血热妄行、血寒凝滞、气不摄血等均可出现血证。但临床上最常见的原因还是“火”与“气”。故张景岳指出：“血动之由，惟火惟气耳。察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实。”又说“动者多由火，火盛则迫血妄行；损者多由气，气伤则血无所存。”朱丹溪强调认为“血随火而升降，凡得血证，以泻火为先。”
?火邪与热，邪火与热均属阳而主动，火热在血分则血因而沸腾不安，血动不安，甚则溢出脉外而形成出血。其中又可分以下几个方面：
?感受外邪，风热燥火伤肺或外感风寒，郁阳化热而出血，如咯血、鼻衄。
?胃肠积热，火伤血络而引起吐血、齿衄、便血等证。
?忧思恼怒，引动肝火致吐血、咯血等。
?阴虚火旺，血热妄行引起衄血、尿血、咯血等证。
?气逆、气虚和气陷
?气逆：怒则气上，恼怒过度又可导致气机上逆，血随之而上引起吐衄诸证；胃有积热郁火，火热上炎扰胃致胃气上逆，血随之而上成吐血。张锡纯语：“泻吐衄者，当以降阳明之厥逆为主。”
?气虚和气陷：久病伤脾或劳倦过度，或导致脾不能统血，血溢脉外而出血；或导致气虚不能摄血而出血，以便血、吐血为主。《证治汇补》所语：“凡血证有脾虚者，当补脾以统血。”
诊断
?凡血从鼻腔溢出而而不因外伤、倒经所致者－鼻衄。
?血自牙龈、齿缝间溢出，并可排除外伤所致者－齿衄。
?血由肺或气管而来，经咳嗽而出，或纯红鲜血，间夹泡沫，或痰中带血丝，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、肺痨等肺系疾患病史－咳血。
?小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛－尿血。
?血从胃或食管而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状，多有胃痛、嗳气、黄疸、胁痛等证－吐血。
?大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如柏油，多有胃痛、胁痛、泄泻等证－便血。
?四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作－紫斑。
辨证论治
?辨证要点
?辨寒热
热证－起病较快较突然，病程较短；血色鲜红、浓稠，来势凶猛迅速；症见面红、口苦、心烦、尿赤、便结等症；舌红苔黄，脉数有力或弦数或滑数。
寒证－起病较缓慢，时发时止，病程较长；血多紫暗，或黯黑质淡薄，来势较缓和；症见头晕、面白或潮红、肢冷、心悸、口淡、恶寒等症；舌质淡红苔白，脉迟缓或细数无力或浮数无力。
?辨病位
同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝；鼻衄有在肺、在胃、在肝；齿衄有在胃、在肾；尿血则有在肾、在脾、在膀胱。
?辨虚实
实证－多由火热亢盛，迫血妄行所致。有实火与虚火不同，实火为火热亢盛，虚火则由阴虚火旺。
虚证－气虚失摄，血不归经。
?辨出血量
临证当根据头晕、乏力、面色唇甲苍白、心慌、出汗等症的程度，结合脉象、舌苔综合判断出血程度，分清标本缓急。
?治疗原则
?基本原则
治火－清热泻火；滋阴降火。
治气－清气；降气；补气益气。
治血－凉血止血；收敛止血；活血止血；养血止血。
?治疗大法
1.清热泻火，凉血止血
适用于脏腑热盛，或血热妄行而导致出血者，应根据不同病位来用药：
胃火盛者－生石膏、黄连、黄芩、大黄等；肝火盛者－龙胆草、栀子、青黛等；肺热盛者－桑白皮、黄芩、知母等；肠中热盛者－大黄、黄连、地榆、槐花等；肾与膀胱热盛者－黄柏、小蓟、白茅根等；血分有热者－轻则用丹皮、赤芍、生地等，重则用紫草、水牛角、大黄等。
2.养阴退热敛血
适用于阴虚内热而导致出血者，针对不同的脏腑分别选用药物：
肺阴虚者－百合、沙参、麦冬、五味子等；肝阴虚者－白芍、山茱萸、枸杞子、乌梅等；肾阴虚者－生地、玄参、龟板、旱莲草等；
3.降气和胃止血
适用于胃气和肝气上逆引起的上部出血疾患，其中以降胃气最重要，常用药物有代赭石、大黄、牛膝、苏子、降香、法半夏、竹茹等。
4.补脾益气摄血
适用于脾虚不能统血，气虚不能摄血所致的血证。根据出血病机的不同而选用不同的方药：
补脾摄血－归脾汤；温脾摄血－理中汤、黄土汤、甘草干姜汤；升气摄血－补中益气汤；益气固脱－独参汤或参附汤。
偏寒者－炮姜、艾叶、赤石脂、伏龙肝等。
偏热者－栀子、侧柏叶、地榆、大蓟、小蓟等。
寒热皆用者－三七粉、云南白药、藕节、白芨、仙鹤草等。
?历代医家对治则的论述
唐容川《血证论》中提出了治疗血证的四个步骤：止血，袪瘀，宁血，补虚。
缪仲淳《先醒斋医学广笔记》提出了治疗吐血三要法：宜止血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。
?分证论治
?实热证（火盛气逆，血热妄行）
症状：病势急，病程短；出血量多，血色鲜红深紫，质浓厚而稠，或肌肤散布大小不等的斑疹，斑色鲜红；症见面赤、烦热、口渴口苦，尿黄便结，舌质红苔黄，脉数有力。
治法：清热凉血止血。
方药：犀角地黄汤、三黄泻心汤、龙胆泻肝汤、黛蛤散、十灰散。
临床加减：
1.胃火偏盛伴见渴喜冷饮，或口臭，舌红苔黄而干，脉滑有力。临床上以吐血常见，也可引起鼻衄、齿衄。凡血热妄行而胃火偏盛者－三黄泻心汤合玉女煎。
2.肝火偏盛伴见烦躁易怒，面红目赤，口苦特甚，脉弦数有力。肝火犯胃，常以吐血为主－龙胆泻肝汤加青黛、代赭石。肝火犯肺，常以咳血为主－黛蛤散合泻白散。
3.肺热偏盛伴见咳嗽气急，痰黄稠粘，脉滑数。临床上以咳血多见，亦可见于鼻衄。凡血热妄行而肺热偏盛者－泻白散加味。若咳血或鼻衄，因风热犯肺，热伤肺络所致者－桑菊饮、桑杏汤加减。
4.大肠热盛常以便血为主，临床多以近血为特点，常选用槐花散、地榆散。大肠湿热，苔黄腻者－赤小豆当归散合地榆散治疗。
5.心火亢盛，下移小肠伴见小便热赤，带血鲜红，或伴尿频尿急，心烦少寐，口舌生疮，舌尖红苔黄，脉数。常以尿血为主－小蓟饮子加减。凡暴出血而血热火盛之象明显，量多势涌者－犀角地黄汤加味。
?阴虚证（阴虚火旺，灼伤血络）
症状：病势缓，病程长；血量一般不多，或时多时少，断续时作，血色鲜红或淡红；以咳血、尿血、紫癜、齿衄多见；症见颧红、虚烦、口干咽燥、午后或有潮热，大便偏干，舌红苔少，脉细数。
治法：滋阴降火止血。
方药：茜根散、知柏地黄汤、百合固金丸、玉女煎。
临床加减：
1.肺阴偏虚伴见干咳痰少，音嘶或失音。临床以咳血多见，可选用百合固金汤加沙参、海蛤粉。
2.肝肾阴虚伴见腰膝酸软，头晕耳鸣，两目干涩。临床上以尿血、齿衄多见。以尿血为主者－知柏地黄汤加小蓟、淡竹叶、白茅根、旱莲草。以齿衄为主者－滋水清肝饮合茜根散，或知柏地黄汤、玉女煎。
3.皮下紫癜者－玉女煎酌加龟板、枣皮、槐花。
?气虚证（气不摄血，血无所主）
症状：病势迁延不愈；血量较少，亦可暴出而量多，血色暗淡，质稀薄散漫，或肌肤时发紫斑，色泽暗淡，或状如蚊迹，稍劳则甚；以便血、紫癜多见，其次为吐血、尿血、少数可有广泛部位出血；症见倦怠乏力，少气懒言，食欲不振，面色萎黄，舌淡苔白，脉细数或芤
治法：益气摄血止血。
方药：补中益气汤、归脾汤、黄土汤。
临床加减：
1.虚寒症状明显者－炮姜炭、甚加熟附子。
2.以便血为主－伏龙肝60g煎汤服，或用黄土汤。
3.尿血者－鹿角霜。
4.皮下紫癜者－龙眼肉、花生衣各30g。
5.出血量多，气虚欲脱－人参，浓煎煨服。面白、出冷汗、手足冷、脉微细者－附子、干姜、炙甘草；或用人参注射液、参附注射液静脉点滴。
?血瘀证（血瘀留积，血不循经）
症状：多见于反复出血及常用收敛止血药的出血患者；血色紫暗成块，或鲜血与紫暗血块混夹而出或血出反复不止；以呕血、便血、紫癜多见，少数可有广泛部位出血；症见面色晦暗，或疼痛有定处，刺痛拒按，舌质紫暗或舌边有瘀斑瘀点，脉弦。
治法：袪瘀止血。
方药：桃红四物汤。
结语
?预后与引起血证的原因：一般来说，外感易治，内伤难治；新病易治，久病难治。
?预后与出血量的多少密切相关：出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危重症。
?预后与兼见症有关：出血伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。
?临证时要明察病机，随证立法；重视化瘀法的应用；估计出血量，预防虚脱；保持气道通畅，防止咳血致窒息；谨防脑络出血。
病案
张某，男，67岁，曾有咳血病史，经检查为肺结核倂有空洞。近因愤怒动气，又突然咯血，量约ml，诊得患者咯血鲜红，面红唇干，身热呛咳，胸胁胀痛，头胀而晕，便秘尿赤，舌质红绛，苔黄腻，脉弦劲。
辨证：郁怒伤肝，肝火上逆，肺络受伤所致，加之肠胃积热助长气火上亢。
治法：降气镇逆，清热平肝，佐以通腑化瘀。
处方：生大黄10g黄芩10g栀子10菊花10g桑叶10g生代赭石20g赤芍15g丹皮15g白茅根20g水煎服，日一剂，中午、晚上饭后各服一次。
另用羚羊角粉1.5g冲服。
五剂后咯血已止，肝火渐平，继服五剂诸症消失。
以上内容请在专业医师的指导下进行治疗，欢迎白癜风咋治北京白癜风最便宜的是哪
